Informationen rund ums Auge

1. Normalsichtigkeit (Emmetropie)
Eine scharfe Abbildung auf der Netzhaut des Auges ist die Voraussetzung für gutes Sehen. Das optische System des Auges ähnelt dem einer Kamera und besteht aus der Hornhaut, der Linse und dem Glaskörper. Die Pupille hat die Funktion einer Blende. Hornhaut und Linse brechen einfallende Lichtstrahlen, die von Objekten aus unserer Umgebung stammen, so, dass sich die Lichtstrahlen, die von einem Punkt eines Gegenstandes ausgehen, wieder in einem Punkt auf der Netzhaut treffen. Treffen sie sich nicht in einem Punkt, sondern in einem grösseren Fleck, so ist die Abbildung unscharf. Im Idealfall werden Bilder in der Ferne und in der Nähe ohne Hilfsmittel scharf auf der Netzhaut abgebildet. Das Auge muss für die Nähe die Brennweite seiner Linse verändern. Dies bezeichnet man als Akkommodation. Wird ein Punkt eines Gegenstandes auf einen Punkt vor der Netzhaut abgebildet, spricht man von Kurzsichtigkeit. Liegt er hinter der Netzhaut, so ist das Auge weitsichtig. Ist die Brennweite in verschiedenen Richtungen verschieden, so kann ein Punkt bestenfalls zu einem Strichbild auf der Netzhaut führen. Dies bezeichnet man als Stabsichtigkeit (Hornhautverkrümmung, Astigmatismus).

Akkommodation für ein in der Ferne gelegenes Objekt (oben). Lichtstrahlen aus der Ferne fallen praktisch parallel ein und müssen relativ wenig gebrochen werden, um auf der Netzhaut scharf abgebildet zu werden. Die Linse ist entsprechend flach.

2. Kurzsichtigkeit (Myopie)
Bei der Kurzsichtigkeit ist das Auge meist zu lang gebaut. Daher werden einfallende Lichtstrahlen bereits vor der Netzhaut gebündelt, der Brennpunkt liegt also vor der Netzhaut. Mit zunehmender Länge des Auges nimmt die Kurzsichtigkeit und damit die Unschärfe zu. Bei einer Korrektur der Fehlsichtigkeit mittels Brille oder Kontaktlinse erfolgt dies durch eine Zerstreuungslinse (Minusglas), deren Korrekturwert in Minus-Dioptrien angegeben wird. Hierdurch verschiebt sich der Brennpunkt nach hinten auf die Netzhaut.

Lichtstrahlen aus der Ferne werden im kurzsichtigen Auge zu stark gebrochen und vor der Netzhaut abgebildet.
Lichtstrahlen aus der Nähe werden im kurzsichtigen Auge scharf auf der Netzhaut abgebildet, ohne dass die Linse akkommodieren muss.

Lichtstrahlen aus der Nähe werden im weitsichtigen Auge weit hinter der Netzhaut abgebildet, sodass die Linse zur Kompensation einen sehr hohen Akkommodationsaufwand leisten muss. Weitsichtige Patienten benötigen daher oft früher eine Lesebrille als Normalsichtige.

4. Hornhautverkrümmung oder Stabsichtigkeit (Astigmatismus)
Die Wölbung von Hornhaut und Linse ist nicht gleichmässig, sondern in verschiedenen Richtungen etwas unterschiedlich. Dies führt dazu, dass auch die Brennweite in verschiedenen Richtungen unterschiedlich ist. Damit wieder alle Lichtstrahlen in einem Brennpunkt zusammen treffen, muss die ungleiche Wölbung ausgeglichen werden. Dieser Ausgleich erfolgt durch sogenannte Zylindergläser, deren Position vor dem Auge eine genau festgelegte Richtung aufweisen muss. Daher wird der Korrekturwert bei Brillen bzw. Kontaktlinsen mit dem Wert des Zylinders in Dioptrien, und zusätzlich die Lage der Zylinderachse in Winkelgraden angegeben, also z.B. Zylinder – 2,5 Dioptrien, Achse 80º.

Lichtstrahlen in einem Auge mit Hornhautverkrümmung: Die Brechkraft der Hornhaut ist in der waagrechten Ebene (braun) stärker als in der senkrechten Ebene (blau), die Abbildung wird verzerrt.

5. Alterssichtigkeit (Presbyopie)
Im Laufe der Jahre verliert die natürliche Linse ihre Elastizität und somit die Fähigkeit, sich auf unterschiedliche Entfernungen scharf einzustellen (Akkommodation). Die Alterssichtigkeit ist ein natürlicher Alterungsprozess der Linse. Die Alterssichtigkeit wird in der Regel zwischen dem 45. und 50. Lebensjahr festgestellt. Sie tritt bei ausnahmslos jedem Menschen ein. Der Normalsichtige benötigt dann eine Lesebrille, wohingegen der Weitsichtige eine Fern- und eine Lesebrille benötigt. Im Gegensatz zu einem altersgleichen Normalsichtigen nimmt der geringfügig Kurzsichtige dann zum Lesen einfach die Brille ab. Dieser Umstand ist zu bedenken, wenn Sie sich eventuell einer Behandlung der Kurzsichtigkeit mit dem Laser unterziehen lassen möchten. Bei stärker kurzsichtigen Augen ist für das Sehen in der Nähe eine geringe Korrektur erforderlich, um in komfortabler Entfernung auch scharf sehen zu können. Derzeit existiert noch keine sinnvolle operative Korrektur der Altersichtigkeit.

Besonders im Frühling und Frühsommer ist dies ein Thema, welches die Betroffenen stark beschäftigt. Über die Hälfte aller Heuschnupfenpatienten haben ihre Symptome nur oder zuerst am Auge. Und Allergien werden immer häufiger.

Dieser Artikel soll lediglich eine kleine Übersicht über das Thema geben, die Entstehung von Allergien zu erklären versuchen und Hinweise zur Therapie liefern.

Das Auge ist durch eine direkt der Umwelt ausgesetzte Schleimhaut geschützt: Die Bindehaut. Interessanterweise finden sich in dieser auch Abwehrzellen, welche in dieser Form sonst nirgendwo im Körper gefunden werden (z.B. eine besondere Sorte von Mastzellen). Auch in der Tränenflüssigkeit finden sich Abwehrstoffe in grosser Zahl, unspezifische (wie z.B. Lysozym) und spezifische (besonders IgA und IgE, aber auch IgM).

Grundsätzlich stellt auch am Auge die Allergie eine unnötige und übertriebene Immunantwort auf einen inadäquaten Reiz dar. Die meisten Allergien sind IgE-vermittelt. Dieses Abwehrsystem ist phylogenetisch jünger als das zelluläre und humorale System und dient primär der Abwehr von Parasiten. Der weitere Sinn bleibt uns bis heute verborgen (da es, wie das Beispiel der Allergiehäufung zeigt, mit ziemlichen Fehlern behaftet ist).

Was passiert bei einer Allergie?
Theoretisch kann man sich das Immunsystem wie einen Polizeiapparat vorstellen. In der Bindehaut sitzen Zellen, welche als eine Art Grenzpolizisten angesehen werden können. Sie sind mit speziellen «Listen» ausgerüstet, die die bösen Feinde charakterisieren. Kommt nun ein solcher «böser Feind» (Virus, Bakterium etc.) auf’s Auge, schlagen die Zellen Alarm (indem sie eine Reihe von Botenstoffen ausstossen), und ein ganzer Schwarm von diversen Abwehrspezialisten stürzt sich auf die Region, wo der alarmierende Polizist steht.

Es kommt nun vor, dass diese Genzpolizisten in der Schule nicht gut aufgepasst haben und mit falschen Listen herumstehen. Kommt nun ein harmloses Pollenkorn (zum Beispiel), und der Polizist schlägt Alarm, so handelt es sich eben um eine allergische Reaktion: Unnötig viel Lärm um nichts.
Eine besondere Form der Allergie sind die Autoimmun-Krankheiten. Bei dieser bilden sich aufgrund falsch gesetzter Reize Antikörper gegen körpereigene Substanzen aus und die Allergie richtet sich gegen den eigenen Körper.

Symptome am Auge
Haben wir ein gereiztes Auge vor uns, so können wir mit relativ einfachen Mitteln unterscheiden, ob die Ursache eher allergischer, bakterieller oder viraler Natur ist. Ein hauptsächlich seröses Sekret deutet in den meisten Fällen auf eine Allergie hin.
Diese unterscheidet sich dann ebenfalls durch die verschiedenen Symptome und Begleiterscheinungen, welche in einer vereinfachten Tabelle etwa so dargestellt werden können:

Grundsätzliches Erstsymptom einer Allergie ist ein heftiges Beissen, meist ohne Brennen, eine ausgeprägte Schwellung, manchmal sogar ohne Rötung, und ein begleitendes Tränen.

Längerdauernde Allergien können dann durchaus eine stark störende Lichtempfindlichkeit auslösen und auch begleitendes Brennen, Verkleben der Augen oder gar Schmerzen. Bei der für die Evaluation unabdingbaren Erfassung der Krankengeschichte besonders zu beachten sind die Kreuzreaktionen (Nahrungsmittel, Medikamente). Wichtig ist auch in Erfahrung zu bringen, ob man schon als Kind empfindlich reagiert hat (Nesselfieber, eventuell Milchschorf als Baby, früh schon Heuschnupfen).

In der Regel ist eine Allergie an den Augen immer beidseitig, es sei denn, es handle sich um eine direkte Kontakt-Allergie (Augentropfen nur in einem Auge, z.B. Katzenhaar oder Bienenstich, Reiben mit kontaminiertem Finger in einem Auge etc.), ein leichter Seitenunterschied ist aber nicht so selten.

Klinik
Im Anschluss möchte ich einige typische klinische Bilder präsentieren.

Typische allergische Bindehautschwellung
Typische allergische Bindehautschwellung, die Flüssigkeitseinlagerung in der Bindehaut ist im Spaltlicht besonders gut zu sehen. Gut beobachtende Patienten sehen «ein Häutchen auf dem Auge wachsen». Natürlich wächst nicht wirklich eine Haut, sondern die Bindehaut bildet eine Blase.

Wenig Reizung bei Heuschnupfen
Klassischerweise sieht man beim Heuschnupfen nur relativ wenig Reizung (keine «Bindehaut-Entzündung» im klassischen Sinne), bei Kindern ist oft ausser einem wässrigen Sekret mit manchmal ein paar Schleimfetzen (Pfeil) gar nichts zu sehen.

Schwellung des Lides bei Katzenhaar-Allergie
Die sehr weiche und viel Flüssigkeit aufnehmende Lidhaut kann gewaltig anschwellen. Schwellung des rechten Lides bei Katzenhaar-Allergie. Therapeutisch hilft spülen und kühlen bereits enorm, was der Patient bzw. die Patientin auch bei sich zuhause durchführen kann. Reizmildernde und eventuell vasokonstringierende (gefässverengende) Augentropfen können zusätzlich verwendet werden, wenn keine rasche Besserung eintritt. Es gibt schnell wirkende Antihistaminika (wie z.B. Emadine^®), welche das lästige Beissen innert Sekunden reduzieren können.

Chronische Keratoconjunktivits vernalis
Chronische Keratoconjunktivits vernalis, typischerweise bei männlichen Jugendlichen mit allergischer Vorgeschichte auftretend (häufig im Frühling, manchmal auch im Sommer oder Herbst)

Die Ausprägungen der allergischen Reaktionen am Auge sind sehr unterschiedlich. Gefahr besteht bei heftigen Reaktionen, welche vor allem auch länger als 24 bis 48 Stunden anhalten, für die Hornhaut. Am bekanntesten hierfür ist das Stevens-Johnson-Syndrom und Lyell-Syndrom (schwere allergische Reaktionen am ganzen Körper, Patient muss hospitalisiert werden), welches schwere Hornhaut-Geschwüre nach sich ziehen kann, die zu totaler Vernarbung und damit zur Blindheit führen können. Bei solchen schweren allergischen Reaktionen mit extremer Verschleimung ist es auch wichtig, täglich den Bindehautsack (Tarsus) auszuwischen, um Verklebungen und Synechienbildung zu verhindern. Bei einem solchen Patienten, der in der Regel auf einer entsprechenden Abteilung hospitalisiert ist, gehört tägliche fachärztliche Betreuung zum absoluten Muss.

Abgegrenzt werden davon muss die Rosacea, eine Akne-artige Haut-Erkrankung, welche mit erheblicher Augen-Beteiligung einhergehen kann und sich wie ein chronisch allergisches Geschehen äussern kann. Chronische Lidrandentzündungen und Trockenheits-Symptome sollten immer mal das ganze Gesicht genau betrachten lassen. Nicht immer sieht man das Schmetterlings-Ekzem, und im Bedarfsfalle ist ein dermatologisches Konsilium sehr hilfreich. Die entsprechende Therapie mit Tetracyclinen bringt sofortige Linderung.

Patient mit Rosacea
Beachten sie die schweren Hornhaut-Veränderungen im bild rechts mit Einsprossung von Bindehautgefässen und entsprechender Eintrübung.

Therapie
Ganz wesentlich zur optimalen Behandlung gehört die Allergie-Karenz (Vermeidung der auslösenden Stoffe!). Leider wird immer wieder vergessen, dass auch Augentropfen eine ganze Anzahl potentieller Allergenzien enthalten, insbesondere zählen fast alle Konservierungsstoffe dazu. Am besten eignet sich für einen Allergiker also eine Therapie mit Einzeldosen. Noch gibt es nicht allzu viele Substanzen in dieser Aufbereitung auf dem Markt, das Problem ist aber erkannt und wird in den nächsten Jahren zu etlichen neuen Produkten führen. Einsetzbar ist in der Schweiz z.B. Spersallerg SDU^® und Zaditen Ophta^® in Einzeldosen, daneben ist auch Emadine^® , ein sehr potentes Antihistaminikum, in Einmaldosen erhältlich.

Was wir mit einer antiallergischen Therapie erreichen wollen, ist wenn immer möglich das Entfernen der «falschen Polizisten» am Ort des Geschehens. Da Allergien immer häufiger werden (inzwischen rund fast 14% der Bevölkerung) ist man danach bestrebt, bei der Therapie, die oft lange Zeit durchgeführt werden muss, keinen zusätzlichen Schaden anzurichten. Medikamente, die also die tatsächliche Allergie herunterregulieren (z.B. Desensibilisierung) sind einem breitflächigen symptomatischen Bombardement vorzuziehen. – Es wurden deshalb auch viele alternative Methoden gesucht und ausprobiert, nicht alle mit gleichem Erfolg. Sehr gut dokumentiert ist z.B. die Akupunktur und ganz ordentliche Resultate sieht man auch bei der Homöopathie (ist dort sehr von der Güte des Homöopathen abhängig), nicht besonders gut dokumentiert auf diesem Gebiet ist z.B. die Bioresonanz und auch die Bachblütentherapie. Gar keine Wirkung hat die Atlas- und Vitalogie.

Pharmako-Therapeutisch haben wir Zugriff auf folgende Substanz-Gruppen:

•  Antihistaminika (Achtung: Hemmen nicht die Produktion, nur die Wirkung an den Rezeptoren), die teilweise lokal getropft und in grosser Zahl als Tabletten eingenommen werden können
•  Mastzellstabilisatoren, welche die Histamin-Ausschüttung blockieren, die älteste Substanz ist Chromoglycat (z.B. Cromosol®), neuere sind Nedocromil (Tilavist®), Lodoxamid (nicht mehr im Handel) und Spagluminsäure (hoffentlich bald wieder im Handel), Ketotifen als Zwei-Komponenten-Substanz und Olopatanol, eine Substanz, welche drei Wirkmechanismen gleichzeitig aufweist.
•  Sogenannte Nicht-Steroidale Entzündungshemmer wie z.B. Voltaren Ophta® oder Acular® (letzteres ist sehr gut dokumentiert)
•  Steroide, die sehr unspezifisch wirken aber wegen ihrer enormen Stärke (Potenz) in schweren und hartnäckigen Fällen sehr geschätzt werden, manchmal sogar unvermeidlich sind, um Folgeschäden am Körper zuverhindern.
•  Cyclosporin A, das die Stimulation der B-Zellen herunterreguliert (als Augentropfen nur mit Mühe erhältlich und in jeder Form mit unangenehmen Nebenwirkungen behaftet)
•  Unspezifische Adjuvantien, wie z.B. gefässverengende Mittel (sogenannte «Weissmacher»)
•  Desensibilisierung (wirkt nicht bei isolierter oculärer Pollinosis, also simplem «Heuschupfen»)

Bei schwereren Verlaufsformen ist eine Kombination von Pharmakotherapie, Allergen-Vermeidung und Immunotherapie oft unumgänglich. Die genaue Kenntnis der Genese und der entsprechenden Wirkungsmechanismen der Therapeutica hilft enorm, die oft unangenehmen Symptome möglichst rasch zu mildern.

Allergiker brauchen, das ist eine Binsenwahrheit, eine stete ärztliche Begleitung und kontinuierliche Betreuung. Die psychischen bzw. psychologischen Komponenten dürfen niemals ausser Acht gelassen werden.

Entsprechend ist des öfteren ein multidisziplinäres Vorgehen angezeigt. Ein Poliallergiker stellt für den koordinierenden Hausarzt eine echte Herausforderung dar.

Der Augenarzt hat den Vorteil, beim Blick ins Auge sozusagen in den Körper sehen zu können. Wenn wir Stoffwechsel und Blutgefässe der Netzhaut betrachten, können wir sozusagen eine Aussage darüber machen, wie gut der Körper mit der Krankheit umgehen kann.
Eine gute Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Augenarzt ist beim Diabetiker von elementarer Bedeutung. Immerhin gilt der Diabetes in industrialisierten Ländern als Erblindungsursache Nummer eins bei den 25- bis 60-jährigen. Aus der Sicht des Augenarztes möchte ich eine Zusammenfassung des aktuellen Standes der Dinge zusammentragen.

Argon-Grün-Laserkoagulation
Schematische Darstellung einer Argon-Grün-Laserkoagulation bei proliferativer diabetischer Retinopathie.

Eines der Hauptprobleme des Diabetes sind Veränderungen auf der Netzhaut. Diese bestehen in Blutungen, Gefässausbuchtungen (Micro- und Macro-Aneurysmen), Ausschwitzungen von Wasser und Exsudat sowie nach einer gewissen Zeit in Gefässwucherungen, welche auf der Netzhaut oder sogar in den Glaskörper wachsen können. Aus diesen Gefässen, welche sehr brüchig sind, kann es wiederum bluten (oft ins ganze Auge, dann ist es zappenduster) und später ergeben diese Gefäss-Segel durch Zug an der Netzhaut eine Netzhautablösung, welche zur endgültigen Erblindung führen kann.

Optimale Einstellung rettet das Augenlicht
Langjährige Verlaufs-Beobachtungen des Augen-Hintergrundes, also der Netzhaut bzw. der diabetischen Retinopathie haben gezeigt, zwischen welchen Hba1c-Werten die Retinopathie stabil bleibt. Bezeichnenderweise sind auch zu tiefe Werte für die Netzhaut schädlich! Ausserdem wurde nachgewiesen, dass starke Schwankungen schädlicher sind als immer leicht oder sogar mittelgradig (bei älteren Patienten) erhöhte Blutzucker-Werte. Häufige Unterzuckerungen sind für das gesamte cerebrale System schädlicher als ein etwas zu hoch eingestellter Grundwert (salopp formuliert: Schliesslich lebt das Gehirn von der Glukose).

Interessanterweise sind diese Werte nicht unbedingt identisch mit den Werten, welche für andere Organe und Pathomechanismen angegeben werden. Ein Hba1c zwischen 6.2 und 7.2 gilt für die Netzhaut als ideal.

Was sich in den letzten Jahren allerdings als essentiell herausgestellt hat, ist nicht so sehr die optimale Einstellung des Zuckerspiegels als viel mehr diejenige des Blutdruckes. In grossangelegten Studien konnte dargelegt werden, dass wir – insbesondere bei den Altersdiabetikern – eine niedrigere Blutdruckschwelle anlegen müssen als bisher angenommen. Und auch hier gilt, dass starke Schwankungen die Retinopathie sehr negativ beeinflussen. Eine optimierte antihypertensive Therapie ist unbedingt anzustreben, wobei hier auch die Wahl der Therapeutica eine entscheidende Rolle mitspielt.

Nicht nur die Netzhaut ist betroffen
Der Diabetes mellitus ist bekanntlich eine langsam progrediente Stoffwechsel-Erkrankung, welche nicht nur mit dem Insulin-Mangel bzw. einer Langerhans-Inselzellen-Insuffizienz oder mit der Reduktion der Insulin-Rezeptoren zu tun hat, sondern einen komplexen Stoffwechselumbau im Körper nach sich zieht (metabolisches Syndrom).

Dazu gehört die Verschlechterung des Energie-Haushaltes der Zelle (Veränderung des Aldose-Reduktase-Stoffwechsels zugunsten von NAD statt NADPH), was Ursache und Folge von Ischämie (schlechter Durchblutung) und Basis der Neuropathie (Nervenerkrankung) darstellt. Dazu gehören die Membran- bzw. Schrankenstörungen, Glykolysierungen der Proteine (Verzuckerung der Eiweiss-Bausteine) und Reduzierung der Oberflächenstabilität, z.B. von Hornhautepithel oder auch des Tränenfilms, um beim Auge zu bleiben. Folglich werden natürlich auch Wundheilungsvorgänge massiv beeinflusst, dies ist vor allem auf die gestörte Produktion von Laminin und Kollagen zurückzuführen. Erhöhte Glucosespiegel führen zu verlangsamter Epithelmigration und reduzierter Epitheladhäsion.

Allein schon aus dieser kleinen Aufstellung lässt sich die komplexe Problematik erahnen. Die Epithel- und Neuropathie-Problematik ist denn auch der Grund, wieso z.B. Diabetiker von der Laserbehandlung von Fehlsichtigkeiten ausgeschlossen sind (Excimer-Laser mit wenigen Ausnahmen verboten).

Welche Kontroll-Intervalle für wen?
In der Regel sollte eigentlich bei der Kommunikation zwischen Hausarzt und Spezialist bereits festgelegt sein, wer für die regelmässigen Kontrollen zuständig ist. Hat der Spezialist die Möglichkeit, den Patienten selbst in dem von ihm gewünschten Rhythmus aufzubieten, und ist der Hausarzt damit einverstanden, sind die gröbsten Fehler meist schon vom Tisch. Es gehört ferner zur optimierten Kommunikation, dass der Spezialist den Hausarzt über Änderungen informiert. Umgekehrt lässt sich aber ganz schön Papier und Zeit sparen, wenn im Rahmen effizienter Arbeitsgestaltung bei gleichbleibenden Befunden auf Berichte verzichtet wird.

Diabetische Retinopathie Grad II
Diabetische Retinopathie Grad II mit Blutungen, Mikroaneurysmen sowie harten und weichen Exsudaten, aber noch ohne Proliferationen.

Bei der Fundusuntersuchung (Netzhaut/Augenhintergrund) richten sich die Kontroll-Intervalle nach den Befunden. In einer internationalen Vereinbarung werden diese immer wieder mal neu festgelegt, prinzipiell gilt aber, je schlechter die Gefässe dran sind, desto häufiger muss kontrolliert werden. Ein prä-ischämischer Fundusbefund kann schon mal innerhalb dreier Monate in eine wüste Proliferation (plötzliches Auswuchern der Gefässe) ausarten. Bei Unsicherheit hilft uns die Fluoreszenzangiografieetwas weiter, welchselbige genaue Daten über die Durchblutungssituation am Auge liefern kann. Aktuell liegt die Empfehlung mit ruhigen Netzhautbefunden bei Kontrollen alle 1 – 2 Jahre, dann absteigend je nach Schwere der Retinopathie. Jugendliche Typ-I-Diabetiker sollen noch immer regelmässig kontrolliert werden, obwohl viele Studien zeigen, dass die ersten Veränderungen, auch bei optimaler Einstellung des Diabetes, nach etwa 20 Jahren kommen, dann aber unter Umständen, bei schlechter Einstellung, gleich relativ heftig. Die neuen Therapieformen wie z.B. FIT (Funktionelle Insulin-Therapie) haben den Verlauf der Retinopathien deutlich positiv beeinflusst.

Und was untersucht denn nun der Augenarzt alles?
Nebst genauer Diagnostik und therapeutischer Hilfestellung bei Problemen der vorderen Augenabschnitte liegt das Hauptaugenmerk auf der Linse, da Cataracte (grauer Star) beim Diabetiker gehäuft und früher auftreten, und natürlich bei der Kontrolle der Netzhaut und vor allem auch der Therapie der Retinopathie (Netzhaut-Erkrankung). Im Grunde genommen sagt uns eine gründliche Untersuchung des Auges besser als jeder Langzeit-Blutzuckerwert, wie gut der Körper die Stoffwechselkrankheit «erträgt». – Retinopathie und Nephropathie (Nierenveränderungen) korrelieren zwar, aber nicht linear. Dies gilt auch für andere Blutgefäss – Veränderungen, z.B. an den Herzkranzgefässen (Coronarien).

Mit neuen Geräten versucht man auch den Veränderungen immer besser auf die Spur zu kommen: Retinal Thickness Analyser (RTA), Retinal Leakage Analyzer (RLA) und Optical Coherence Tomography (OCT) sind nur einige der neueren Möglichkeiten, mit denen man zwischen einem zytotoxischen Netzhautödem (auch periphere Leakage) ohne Ruptur der hämatoretinalen Schranke und einem vasogenen Oedem mit Bruch der Blut-Netzhautschranke unterscheiden möchte. (Auf Deutsch: Unterscheidung, ob es sich mehr um reine wässrige Ausschwitzungen handelt, Ablagerungen im Gewebe aufgrund von Zellschädigungen oder um Brüche in der Barriere zwischen Blutgefässen und Netzhaut-bzw. Gehirn-Gewebe handelt.) Noch sind diese Geräte meist spezialisierten Zentren vorbehalten.

Verschlechtert sich die Situation der Netzhaut, so muss je nach Veränderung vorgegangen werden. Leider gibt es bei rund 10-15% der Retinopathien zentralexsudative Veränderungen (Ablagerungen genau im Sehzentrum) oder eine Aggravation einer vorbestehenden Drusenmakulopathie (Verschlimmerung bestehender Altersveränderungen in der Makula, also im Lesezentrum der Netzhaut), welchselbige auch heute noch nur schwer therapeutischen Bemühungen zugänglich sind. Auch hier wird allerhand versucht (Grid-Laserkoagulationen, transpupillare thermische Therapie, Cortisonspritzen ins Auge, Lutein u.a.m.), allerdings bis anhin häufig mit beschränktem Erfolg. Oft ist das (manchmal) subklinische Makulaödem einfach nicht trocken zu kriegen, oder wenn es denn endlich trocken ist, sind die Sinneszellen bereits dahingedämmert und/oder durch Ablagerungen blockiert. Die neuen Biologica, welche ins Auge gespritzt werden können (Avastin^®, Lucentis^® u.a.) scheinen allerdings recht vielversprechend. Noch sind aber nicht alle Studien abgeschlossen.

Besser therapierbar sind die peripheren avaskulären (minderdurchbluteten) Zonen, präproliferative und proliverative Retinopathien (d.h. die Gefässe wuchern bereits), indem wir die betroffenen Gebiete durch Laserkoagulation «ruhigstellen».

Laserbehandlung?
Die Veränderungen auf der Netzhaut können mittels Laser (verschiedene Typen: Argon (blaugrün und grün), Krypton (kaum mehr in Gebrauch), Farbstoff-Laser (selten), frequenzverdoppelter Neodymium-YAG-Laser (zur Zeit recht häufig verwendet) behandelt werden. Dabei werden die Läsionen «abgeschossen» oder koaguliert. Vereinfacht ausgedrückt, könnte man formulieren, dass die undichten Gefässe mit dem Laser verschweisst werden. Das stimmt zwar nicht ganz genau, ist für’s Verständnis aber logischer.

Laser-Behandlung
Oben eine Patientin während einer Laser-Sitzung (dauert bis 30 Minuten), unten links frische Laser-Koagulate (die gelblich-weissen Punkte, rot sind Blutungen zu sehen), rechts eine ältere behandelte Stelle, die vernarbte Netzhaut ist gelblich verfärbt

Der Haupteffekt liegt im Abtöten der lauthals «um Hilfe schreienden» Zellen, die bloss unnütz vasoproliferative (=das Gefässwachstum stimulierende) Faktoren ausschwemmen. Dies ist einer der Gründe, weshalb auch nach ausgiebiger und gründlicher Koagulation, Blutungen und Extravasationen aus anderen Gründen auftreten können (Brüchigkeit der Gefässe, Glykolysierung der Proteine, Veränderung des Fettstoffwechsels etc.). Heutzutage wird die Laserbehandlung in der Regel fokal durchgeführt, d.h. man behandelt nicht einfach gleich die ganze Netzhaut mit Laserstrahlen, sondern nur diejenigen Gebiete, in denen Veränderungen nachweisbar sind.

Bei weit fortgeschrittender DRP bilden sich Proliferationen, die in den Glaskörper hineinwachsen und zur Segelbildung sowie zu Glaskörperblutungen führen. Glaskörperblutungen können allerdings auch aus anderen Gründen entstehen, selbst bei vitrektomierten Augen (= Glaskörper wurde chirurgisch entfernt) kann es aus brüchigen Gefässen erneut ins Auge bluten. Die ausgeschwemmten Zellen können sich zu Fibroblasten (Bindegewebszellen) wandeln und wiederum schwere Probleme bis zur Traktionsamotio (= Netzhautablösung) auslösen.

Bei akuten Blutungen warten wir gerne etwas zu, weil sie sich manchmal spontan ohne weiteres resorbieren, also auflösen. Länger als ein halbes Jahr sollte allerdings nie gewartet werden, die Warterei kann sowohl für den Patienten als auch für den Arzt manchmal recht nervig sein, und oft muss echografisch (mittels Ultraschall) überprüft werden, ob denn die dahinterliegende Netzhaut noch anliegt. Im Zweifel muss dann doch relativ zügig vitrektomiert werden.

Augenoperation?
Ist die Netzhaut abgelöst oder das Auge voller Blut, so bleibt nur noch eine Operation. Dabei wird der gesamte Inhalt des Auges ausgesaugt und weggeknabbert. Diese Operation nennt man Vitrektomie, was übersetzt Glaskörperausschneidung bedeutet.

Die Pars plana Vitrektomie gehört heute zum Goldstandard und ist in ihrer modernen Variante auch zu einer komplikationsarmen Methode mit viel Erfolgschancen avanciert. Zusatzstoffe wie diverse Gase, Silikonöl und Perfluorocarbone sind ausgezeichnete Hilfsmittel. Es können damit sehr schöne anatomische Resultate erzielt werden, allerdings bleibt funktionell ein Defizit, wenn die Nervenfaserschicht und Sehzellen schon kräftig vorgeschädigt waren oder sind.

Klassische Vitrektomie
Schema einer klassischen Vitrektomie mit drei Zugängen über die Pars plana: Ein Infusionsterminal, ein Zugang für den Vitrektor (Glaskörperschneider und -Sauger, oben im Bild) und ein Zugang für Leuchtstab, Mikroinstrumente und Manipulatoren (unten im Bild).

Diese Operationen sind allerdings sehr aufwändig, langwierig (oft über mehrere Stunden) und belastend und sind deshalb nicht immer ambulant durchführbar. Sie benötigen auch die Infrastruktur einer darauf spezialisierten Klinik.

Zukünftige Entwicklungen
Noch gibt es keine Möglichkeit der evidenz-basierten medikamentösen Therapie der diabetischen Retinopathie. Da zwei verschiedene Mechanismen den Visus bedrohen (Makulaödem und proliferative diabetische Retinopathie) zielen die pharmakologischen Therapiestrategien auf die Behandlung der gestörten Blut-Netzhautschranke zum einen und auf die Verhinderung der Neovaskularisation zum anderen. So gibt es bereits Phase-III-Studien zur Beeinflussung des Renin-Angiotensin-Systems und zur Blockade der Angioneogenese (Wachstumsfaktoren wie VEGF und IGF-1). Besonders weit fortgeschritten sind hier schon die Untersuchungen von Octreotid, einem Somatostatin-Analogon. Es ist in der Lage, eine Überexpression von Wachstumshormonen und Insulin-like-growth-factor zu kontrollieren und eine Proliferation von Endothelzellen zu verhindern. Die bisherigen Resultate sind vielversprechend. Bereits erwähnt habe ich die erstaunlichen Resultate der Anti-VEGF-Therapien, welche allerdings teilweise sehr aufwändig und auch nicht gerade billig sind. Hier haben wir aber echte Erfolge vorzuweisen.

Andere Membranstabilisatoren konnten bis anhin keine nennenswerten Erfolge vorweisen.

Eine weitere interessante Arbeitshypothese ist die Inhibition der Proteinkinase C (PKC). Die PKC ist eine Familie von intrazellulär regulierenden Enzymen, die zahlreiche Zellaktivitäten beeinflussen. Erhöhte Glucosespiegel induzieren einen erhöhten Diazylglycerol-Spiegel (DAG) und dieser wiederum aktiviert PKC. Daraus resultieren unter anderem gesteigerte Gefässpermeabilität, erhöhte Gefässkontraktilität, vermehrte Produktion extrazellulärer Matrix und gesteigerte Zellproliferation. Die Familie der PKC-Enzyme spielt eine entscheidende Rolle bei der zellulären Signaltransduktion. In retinalen vaskulären Endothelzellen scheint die DAG-Auschüttung vornehmlich PKC-b zu aktivieren. Die Entwicklung von Enzym-selektiven PKC-b-Inhibitoren ermöglicht neue therapeutische Ansätze. Amerikanische Studien mit der Substanz Ruboxistaurin sind sehr vielversprechend, nicht nur in Bezug auf das Auge, sondern auch für alle anderen Gewebe. Noch ist die Substanz nur für klinische Versuchszwecke zugelassen, die Hoffnungen sind aber gross, dass die FDA die eindeutig nachgewiesenen Gewebeschützenden Eigenschaften anerkennt.

In der Behandlung des Diabetes selbst geht es also auch mit Riesenschritten voran. So können heute die Insulin produzierenden Zellen transplantiert werden (Inselzell-Transplantation), aber auch andere interessante medikamentöse Ansätze sind vorhanden.

Diese Untersuchungsmethode ist rund 30 Jahre alt und eines der wichtigsten Hilfsmittel in der Beurteilung der Netzhaut geworden. Mit der Fluoreszenzangiografie kann die Durchblutung des Augenhintergrundes genau erfasst werden und damit auch eine relativ genaue Gewebsbestimmung. Zur Beurteilung von Makulopathien und der Diabetischen Retinopathie ist die Fluoreszenzangiografie sogar eine zwingend notwendige Untersuchung, da nur mit dieser eine genaue Diagnose möglich ist.

Grundsätzlich wird bei der Fluoreszenzangiografie ein Kontrastmittel in eine Vene gespritzt und anschliessend das Auge fotografiert, solange das Kontrastmittel durch das Auge fliesst. In der ursprünglichen Version handelt es sich bei diesem Kontrastmittel um Fluoreszein, einer gelblichen Lebensmittelfarbe (daher der Name der Untersuchung). Diese Substanz wird auch heute noch (in noch besser verträglicher Form) verwendet. Auf Fluoreszein gibt es praktisch keine allergische Reaktion, was ein sehr grosser Vorteil dieser Substanz ist. Nur wenn die Substanz aus Versehen nicht in die Vene gelangt, sind unangenehme Reaktionen beschrieben. Die einzige «Nebenwirkung» der Substanz ist ein «Leuchten» des Körpers und der Augen bei ultravioletter Beleuchtung sowie eine heftige Gelbfärbung des Urins für einige Stunden nach der Untersuchung.

Beispiel eines normalen Fluoreszenz-Angiogramms

Neben Fluoreszein werden heute für bestimmte Fragestellungen auch andere Substanzen verwendet, z.B. Indocyanin, welches eine bessere Beurteilung der Aderhaut (hinter der Netzhaut liegendes sehr gefässreiches Gewebe) ermöglicht.

Die Untersuchung dauert etwa 15 bis 20 Minuten, der Fotoapparat blendet während den Blitzlichtaufnahmen etwas unangenehm, eine Schädigung der Netzhaut durch das Blitzlicht konnte aber nicht nachgewiesen werden.

Für die Untersuchung ist eine Pupillenerweiterung nötig, dafür erhalten Sie Augentropfen, welche ungefähr eine halbe Stunde einwirken müssen. Durch die starke Blendung während der Fotografie und die erweiterten Pupillen ist ihr Sehvermögen für einige Stunden nach der Untersuchung etwas vermindert. Dies ist normal und entspricht keiner Schädigung. Selbst Autofahren ist nach einer Fluoreszenzangiografie für mehrere Stunden untersagt.

Fluoreszenzangiografische Darstellung einer trockenen Drusen-Makulopathie links und einer sogenannten feuchten Makuladegeneration rechts.

Nicht selten kommt es vor, dass in der Sprechstunde des Augenarztes Patienten auftauchen mit so merkwürdigen Krankengeschichten wie: «Ich habe schon seit mindestens einem halben Jahr Kopfschmerzen und man hat schon alles mögliche untersucht und nichts gefunden, jetzt habe ich gedacht, es könnte ja auch von den Augen kommen». Manchmal erhalten wir sogar entsprechende Überweisungen von Hausärzten.

Der Zusammenhang Auge und Kopfweh ist gegeben und wird unter die sogenannten symptomatischen Kopfschmerzen subsummiert. Allerdings ist ein vom Auge ausgehender Kopfschmerz, der sich nicht durch andere deutliche Augen- Symptome bemerkbar macht, sehr selten.

Je nach Literatur und vor allem je nach Fachgebiet ist ein tatsächlich vom Auge ausgehender Kopfschmerz eher selten. Die Neurologen, die sich ja am ehesten mit dem ganzen Kopf auskennen, beziffern die Häufigkeit unter 1%, die ORL-Spezialisten sind da schon etwas grosszügiger mit 2 – 4% und in der internistischen Literatur werden daraus schon mal 3 – 10%. Die starken Schwankungen über die Beurteilung der Zusammenhänge liegen wahrscheinlich schon in Interpretationsfragen: Wenn man ein Pupillendifferenz als primär augenärztliches Problem betrachtet, steigt die Häufigkeit natürlich. Die Opthalmologen selber sind sich übrigens (je nach Subspezialität) auch nicht einig, aber wenn es nach den Optikern ginge, die immer weiter in die Medizin vordringen wollen, dann wären rund 35% aller Kopfschmerzen durch Augenprobleme verursacht. (Da sieht man wieder einmal, dass man letzteren einfach nicht trauen kann. – Das war eine standes-politische Randbemerkung!).

Nicht selten allerdings kommt es vor, dass wir Augenärzte doch einen Beitrag zur Diagnostik der so häufigen Kopfschmerzprobleme (die einem zugegebenermassen schon mal gehörig auf den Nerv gehen können) leisten können. Stoffwechselprobleme, Systemerkrankungen und auch neurologische Grundkrankheiten hinterlassen nicht selten ihre Spuren im oculären System und verhelfen so zu manchem guten Ende schon etwas längerer Leidensgeschichten.

Die Neurologen weisen darauf hin, dass Kopfschmerzen eine klassische Erkrankung sind, die man zu 90% bereits aus einer guten Anamnese diagnostizieren kann. Dies kann ich als Ophthalmologe nur unterstützen. Bei chronischen oder chronisch rezidivierenden Kopfschmerzen hilft vielleicht sogar ein Tagebuch (Wetter, Essen, Ereignisse, Schlafverhalten und genaue Beschreibung der jeweiligen Symptomverläufe). Dennoch ist ein «Begreifen» des Kopfes unabdingbar (also eine entsprechende Untersuchung).

Grundsätzlich kann man unterscheiden zwischen Augenleiden, die auch Kopfschmerzen machen und Kopfschmerzen, die auch Augensymptome machen.

Der Einfachheit halben beginne ich mit den Augenleiden:

Das akute Glaukom
Diese Erkrankung, die bei Patienten mit engem Kammerwinkel auftreten kann, ist eigentlich selten, sollte aber wegen ihres möglichen zur Blindheit führenden Verlaufs nicht verkannt werden. Das Auge ist rot (Congestion der Bindehautgefässe), die Hornhaut wegen des hohen Druckes eingetrübt (Oedem), die Pupille aus gleichem Grund meist starr (und oft mittelweit). Logischerweise ist die Sicht an diesem Auge sehr schlecht. Viel wichtiger sind aber die Allgemeinsymptome: Einseitiger Kopfschmerz, oft von vorne bis hinten ziehend, Unwohlsein, Übelkeit, Erbrechen (manchmal im Schwall). Ein beidäugiges akutes Glaukom ist extrem selten.

Trotzdem möchte ich hier noch einmal betonen, dass diese Erkrankung selten ist. Das viel häufigere chronische Offenwinkelglaukom oder Glaucoma chronicum simplex macht keinerlei Symptome und insbesondere weder Augen- noch Kopfschmerzen (was uns Ophthalmologen ja eben das Leben manchmal ganz schön schwer macht.): Ein erhöhter Augendruck macht zunächst nicht weh und die Sehstörung kommt erst, wenn mehr als 50% der Nervenfasern unheilbar zerstört sind.

 Refraktionsfehler
Wie oft und wie häufig unkorrigierte Brechungsfehler der Augen Kopfschmerzen bereiten, ist – wie oben angedeutet – etwas umstritten. Abhängig ist dies hauptsächlich davon, ob es sich um eine Kurz- oder Weitsichtigkeit oder um eine Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) handelt, und wie stark diese Veränderung ist. Die Hyperopen müssen den ganzen Tag akkommodieren, um scharf zu sehen, das führt gegen Abend zu müden Augen, zu Kopfschmerzen meist über der Stirne oder über dem Nasenbein bei Anstrengung bzw. Konzentration. Je nach Stärke des Refraktionsfehlers macht sich das schon bei Kindern (Kopfschmerzen in der Schule!) bemerkbar, im Erwachsenenalter dann eher z.B. bei längerer Bildschirmarbeit.

Der Computer macht auch dem Astigmatiker (Hornhautverkrümmung) Kopfzerbrechen, auch diese Patienten geben dann an, am Morgen besser als am Abend zu sehen (weil sie sich am Bildschirm «verkrampfen»). Schräge Achsenlage des Astigmatismus ist dabei besonders von Übel. Ebenso führt häufig eine Anisometropie (stark unterschiedlicher Brechungsfehler) zu entsprechenden Kopfschmerzen, die dann auch mal einseitig sein können.

 Winkelfehlsichtigkeit
Die «Achsenlage» kann natürlich auch das ganze Auge bzw. dessen Ruhelage betreffen. Physiologischerweise stehen unsere Augen im Ruhezustand ganz leicht nach aussen, um dann bei normalem Wachzustand einen gewissen Grundtonus einzunehmen. Der bifoveoläre Reflex (Fixationsaufnahme eines Objektes durch beide Augen) ist ein stark dominanter Reflex, welcher die Augen in der Regel einen entsprechenden Gegenstand gleichmässig und gleichzeitig zentral fixieren lässt.

Nicht immer funktioniert dies optimal, interessanterweise funktioniert sogar nur in etwa 35% aller Patienten das Zusammenspiel beider Augen perfekt. Ist das Zusammenspiel völlig ausgeschaltet, reden wir von einem Strabismus, selbst wenn das Schielen als störende Winkelabweichung nicht sichtbar ist. Diese Konstellation macht nie Kopfschmerzen, auch wenn es sich um einen sekundären Strabismus (z.B. Abducensparese entzündlicher oder vasculärer Genese) handelt. Hingegen können latente Abweichungen (sogenannte Heterophorien) je nach Aufgabenstellung für’s gesamte System schon mal belastend wirken und unterschiedliche Beschwerdebilder hervorrufen, darunter auch Kopfschmerzen (meist dem klassischen Spannungskopfschmerz nicht unähnlich).

Je nach «Schule» werden die Untersuchungen unterschiedlich durchgeführt und werden auch unterschiedliche Therapiemodelle angeboten. Typisch für diese Art von Beschwerden ist immer, dass sie nach konzentrierter Arbeit und abends stärker auftreten als morgens.

Eine Versorgung mit einer adäquaten Brille beseitigt die Beschwerden in der Regel vollständig, es sei denn, es handelt sich um eine vegetative Dystonie oder ähnliche Funktionsstörung (was nicht so selten vorkommt), dann findet zwar eine Besserung statt, aber keine vollständige Heilung statt.

 Entzündliche Augenerkrankungen
Im Gegensatz zu Vorherigem sind entzündliche Probleme meist sofort für jeden «ersichtlich». Eine durchschnittliche Bindehautentzündung macht allerdings auch keine Kopfschmerzen. Eine Keratitis (Hornhautentzündung) oder eine Erosio (oberflächliche Verletzung) der mit Nervenfasern sehr gut versorgten Hornhaut kann schon mal unangenehme Sensationen bis in den Hinterkopf auslösen. In seltenen Fällen strahlen die Schmerzen bis ins Zahnfleisch aus (was umgekehrt auch mal dazu führen kann, dass «Zähne in die Augen ausstrahlen»).

Häufiger mit Kopfschmerzen verbunden sind die Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis. Eine Iritis (Regenbogenhautentzündung) macht praktisch immer «Kopfschmerzen» mit einem oft dumpfen Gefühl in der Orbita, Photophobie, inspektorisch oft etwas einseitig verengter Pupille bei verwaschenem Irisaspekt. Skleritiden (die nicht so häufige Lederhautentzündung) machen ebenfalls heftige Schmerzen im Auge mit Ausstrahlungsmöglichkeiten in den Kopf. Das gleiche gilt für Retrobulbärneuritiden (Entzündungen des Sehnerven oder des umgebenden Gewebes), die Engländer reden dabei gern von einer Cellulitis (interessant, wo die so überall zu finden ist!), da jedes Gewebe in der Orbita entzündlichen Veränderungen unterworfen sein kann. (Dazu siehe unter «Schatten und Blitze»). Grippeartige Infekte können richtige Muskelentzündungen hervorrufen mit einem dann besonders deutlichen Augenbewegungsschmerz.

 Vom Kopf ins Auge
Umgekehrt ist eigentlich eher häufiger: Probleme im Kopf machen Symptome oder sichtbare Veränderungen im Auge. Das fängt bei der Migräne an, der eine «sichtbare» Aura vorangeht, und endet bei generalisierten Erkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes oder Wegener’scher Granulomatose.

Gerade entzündliche Geschehen sind häufig mit Augensymptomen verbunden, sei das nun eine Hirnhautentzündung, die auch mal ein akutes begleitendes Schielsyndrom hervorrufen kann (nur als Beispiel). Gefürchtet sind auch die Druckerhöhungen im Kopf (Liquorflüssigkeit). Diese führen im Laufe der Zeit auch zu Sehstörungen, diese kommen in der Regel aber relativ spät: Das Erbrechen im Schwall z.B. ist ein viel früheres Zeichen. Wird der Augenarzt um die Suche nach einem Papillenoedem gebeten, so ist es eigentlich meist schon zu spät, weil dieses Zeichen bereits für ein chronisches Geschehen spricht. Heute würde man auf jeden Fall ein CT oder MRI vorziehen, weil man dort auch häufig gleich sieht, woher die Drucksteigerung stammt.

 Pseudotumor cerebri
Eine diesbezügliche Ausnahme stellt lediglich der Pseudotumor cerebri dar. Diese Erkrankung, deren Entstehung nicht genau bekannt ist natürlich auch nicht häufig, bei übergewichtigen jungen Frauen mit migräneartigen Kopfschmerzen vom Spannungstyp, eventuell pulssynchronen Hörstörungen und episodischen Sehstörungen (bis zu kurzen Blindheits-Attacken) oder zeitweiligen Doppelbildern sollte aber daran gedacht werden. Man sieht praktisch immer ein Papillenoedem, CT und MRI sind aber normal, obwohl der Liquordruck erhöht ist.

 Die Migräne
Alle Formen der Migräne zählen zu den primären Kopfschmerzen. Alles, was mit kaleidoskopartigen Blitz- und Leuchtphänomenen und flimmerartigen Skotomen verbunden ist, deutet diesbezüglich auf dieses Krankheitsbild. Hinweisen möchte ich auf eine Sonderform des Cluster-Headache, in älterer Literatur auch als Erythroprosopalgie beschrieben: Hier entwickelt sich eine echte «Augenmigräne» mit den äusserlich sichtbaren Zeichen, die sonst für uns unsichtbar (wahrscheinlich) im Hirn ablaufen. Man sieht eine deutliche Erweiterung der Bindehautgefässe, häufig auch Rötung und Schwellung der Lid- und Schläfenregion, lokale Druckempfindlichkeit bzw. Ueberreizung, besonders an den Nervenaustrittspunkten, dazu auch Lichtscheu und ev. eine leichte Verenung der Pupille auf der betroffenen Seite (ist fast immer einseitig). Bulbusbewegungsschmerz und Druckdolenz in der Orbita werden ebenfalls häufig beschrieben. Ueber alle Migräneformen betrachtet ist die Erythroprosopalgie allerdings sehr selten.

 Anamnese und Auslöser
Einmal mehr sei darauf hingewiesen, wie wichtig die Erhebung der Krankengeschichte ist. Sie gibt uns oft die entscheidenden Hinweise, z.B. auf die auslösenden Situationen oder das Auftreten. Perakut rasender Kopfschmerz ist äusserst verdächtig auf eine Subarachnoidalblutung, Kopfschmerzen, die nur im Stehen oder in bestimmten Situationen auftreten sind z.B. typisch für Status nach Trauma, orthostatische Kopfschmerzen mit intrakranieller Hypotension, oder man sucht nach dem stress- und leistungsabhängigen Spannungskopfschmerz.

Selbstverständlich kann auch die Epilepsie zu Augensymptomen führen, da die vorübergehende Bewusstseinstrübung «Sehstörungen» verursachen kann. Bei diesbezüglichem Verdacht muss dringend weiter neurologisch abgeklärt werden.

Nicht zu vergessen sind die toxischen Probleme= Vergiftungen(von Alkohol bis ungewollter Pilzvergiftung), diese allerdings stellen uns meistens nicht vor primäre diagnostische Probleme, sondern eher vor sekundäre Fragen der optimalen Therapie. Besonders bei älteren Patienten sollte man bei chronischen Kopfschmerzen auch mal an eine medikamenteninduzierte Problematik denken, primäre Kopfschmerzen können durch Medikamente auch verstärkt werden, man denke z.B. an Nitrate, Protonenpumpenhemmer, Dipyridamol und Immunsuppressiva.

 Und wieder: Die Gefässprobleme…
Diese sekundären Kopfschmerzen mit begleitenden Augenproblemen sind häufig. Natürlich gibt’s darunter auch seltene Sachen wie z.B. die Carotisdissektion oder ein (geplatzes) Aneurysma im Gehirn. In einem solchen Fall ist aber eine sofortige Hospitalisation notwendig: Kopf- und Gesichtsschmerzen auf der gleichen Seite, eine verengte Pupille mit herunterhängendem Oberlid und eventuellen Schmerzen in der Augenhöhle sowie ein für den Patienten wahrnehmbares Gefässgeräusch sind sehr verdächtig. Bei entsprechenden Problemen der Arteriae vertebrales kann es bis zum komplette Hirnstamminsult bei Basilaristhrombose kommen, dann sieht man am Auge entsprechende Ausfälle der Motorik, je nach Befall z.B. eine einseitig Oculomotoriusparese (nicht so selten, sollte nicht verpasst werden), d.h. der Patient schielt und hat Doppelbilder.

Die Hypertensive Enzephalopathie macht Kopfweh mit Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Verwirrtheit und/oder Benommenheit, auch epileptische Anfälle sowie örtliche neurologische Ausfälle kommen vor. Am Augenhintergrund sehen wir enggestellte Arterien (Vasospasmen), manchmal auch ein Netzhaut- und/oder Papillenoedem.

Nach Hirnsschlägen (Schlägli) sehen wir die entsprechenden Gesichtsfeldausfälle, mehr darüber erfahren Sie unter «Schatten und Blitze». Mitentscheidend über Diagnose und Therapie ist hierbei auch die zugrundeliegende Krankheit (Diabetes, Hypertonie, Hypercholesterinämie etc.).

 …und die Entzündungen
Auf die Entzündungserscheinungen im Gehirn (Meningitis, Encephalitis und Hirnabszess) möchte ich hier nicht näher eingehen. Generalisierte entzündliche Geschehen erfassen häufig die Gefässe im Gehirn. Dabei gibt es einige spezifische Krankheitsbilder, die man nicht verpassen sollte.

So macht z.B. die Riesenzellarteriitis Kopfschmerzen mit Müdigkeit, Myalgien, Muskelschmerzen beim Kauen und eventuell gedrückter Grundstimmung. Die Ursache ist unbekannt, häufig befällt sie ältere Leute. Die Schläfenarterien können schmerzhaft und prominent sein, manchmal total pulslos. Diagnostisch relevant ist die stark erhöhte Blutsenkungsreaktion.

Bei den meisten Gefässentzündungen sind aber die ZNS-Manifestationen (Krankheitszeichen im Hirn) nur Teil der Krankheit, und die Diagnose lässt sich durch andere Zeichen und Untersuchungen erhärten: Ich denke da z.B. an den Morbus Reiter, der nebst Regenbogenhautentzündungen und manchmal Entzündungen der Netzhautgefässe vor allem auch eine Blasenentzündung bzw. Harnleiterentzündung macht und gelegentlich auch Rückenschmerzen. Differentialdiagnostisch interessant hierzu ist auch der Morbus Behçet, welcher Augenarzt und Rheumatologe ganz schön in’s Schwitzen bringen kann.

Auch die Polymyalgia rheumatica ist eine Erkrankung, welche zwar der Augenarzt oft mitentdeckt, wegen den klassischen Schmerzen im Schulter- und Beckenbereich aber in der Regel keine diagnostischen Schwierigkeiten bereitet.

 Zusammenfassung
Es lohnt sich, zu versuchen, herauszufinden, ob das Problem primär eher im Kopf, im ganzen Körper oder doch rund ums Auge lokalisiert ist. Da eine gezielte Augenuntersuchung (nicht nur Irisdiagnostik!) entscheidende Hinweise liefern kann, ist eine Ueberweisung bzw. Besuch beim Augenarzt oft hilfreich und sinnvoll. Chronische Kopfschmerzen können aber eine ganz schöne Crux sein, und auch der Opthalmologe kann manchmal nicht weiterhelfen.

Eine Zusammenfassung und einige Überlegungen und Kommentare
zu diesem Thema.
Hintergrund / Geschichte
Angefangen hat alles bei Dr. William Bates, einem New Yorker Augenarzt, der sich wunderte, warum seine Patienten oft sehr grosse Schwankungen in der Sehfähigkeit hatten, und warum er oft innerhalb relativ kurzer Zeit stärkere Brillen verordnen musste. Er entwickelte eine Theorie, die nicht auf Vererbungsmechanismen beruhte, sondern dass eine Verspannung oder eine Schwäche der Augenmuskeln infolge falscher Sehgewohnheiten oder seelischer Spannungen den Augapfel verformt und damit die Fehlsichtigkeit erzeugt.

Er fand einige Methoden zur Therapie heraus. Ein wichtiger Bestandteil ist die Entspannung der Augenmuskeln, er erfand aber auch ein echtes «Training» der Augenmuskeln, das mit Hochleistungssport für’s Auge zu vergleichen ist. (Man muss pro Tag 1,5 bis 2 Stunden üben!). Das Wichtigste bei ihm ist Licht, er entwickelte das Sonnenbaden mit dem Gedanken, dass es ein Gleichgewicht zwischen Hell und Dunkel geben muss.

Man muss dazu allerdings wissen, dass – obwohl seine Therapien in manchen Fällen nützten – die Bates’schen Theorien der Entstehung der Myopie (Kurzsichtigkeit) wiederlegt werden konnten. Es gibt von ihm auch keinerlei vernünftige Theorie zur Übersichtigkeit (Hyperopie), und wie wir heute wissen, ist diese besonders nördlich des Aequators häufiger als die Kurzsichtigkeit. (Kleine Klammerbemerkung: Auch in bezug auf die Fehlsichtigkeiten gibt es ein Nord-Süd-Gefälle! Interessanterweise gibt es ausgerechnet bei den Japanern, die keine geeignete Nase zum Tragen von Brillen haben, die meisten Kurzsichtigen: Da die Japaner schon sehr früh zur Schule gehen und sich mit ihren 25’000 Lesezeichen herummühen müssen, war dies epidemiologisch schon lange ein Ausgangspunkt zur Erforschung der Kurzsichtigkeit: Wieviel ist vererbt, wieviel schlicht Adaptation an die häufige Naharbeit?- Heute wissen wir ein bisschen mehr darüber, siehe unten).

Es gibt allein bei der Kurzsichtigkeit mindestens 5 verschiedene Formen, wie wir heute wissen. In unseren Breitengraden sind nur etwa 35% tatsächlich abhängig vom Verspannungsgrad der Augenmuskulatur und der Psyche. Dass es aber eine solche Abhängigkeit gibt, ist heute unbestritten.
BATES und Licht = Vorsicht:

Mit dem Lichtbaden ist das nämlich so eine Sache. Zwar ist nachgewiesen, dass wir z.B. weniger depressiv werden, wenn wir genügend Lichtenergie aufnehmen können, andererseits ist ebenfalls nachgewiesen, dass die Zunahme der Maculopathien (der schwerwiegenden, oft zur sozialen Erblindung führenden Degeneration der zentralen Netzhautanteile) mit der erhöhten Aufnahme von UV und Lichtquanten korreliert. Die wieder in Mode gekommenen Sonnenbrillen werden deshalb von den Fachleuten begrüsst, sie gewährleisten einen besseren Schutz der Augen.

Wie läuft der Sehvorgang ab
In den Sehzellen auf der Netzhaut ist Sehpurpur (Rhodopsin) gespeichert. Tritt Licht ins Auge, wird dieser Sehpurpur gespalten, dabei kommt es zu chemischen Veränderungen, die Calcium in die Zelle einströmen lassen. Dieser Calcium-Ionen-Austausch verändert die Polarisation der Zelle, die wie eine Batterie wirkt: Es wird «Strom» frei, der über die Nerven fortgeleitet wird. Zum Aufbau des Sehpurpurs benötigt die Sehzelle Vitamin A. Von daher kommen all die Geschichten (z.B. vom Hasen, der keine Brille braucht, weil er immer Karotten isst) über das Vitamin A, das zum besseren Sehen helfen soll. In Testreihen wurde allerdings gezeigt, dass bei hohem Vitamin A-Spiegel das Dämmerungssehen z.B. wirklich besser ist. Aber selbstverständlich nützt es nichts, wenn wir nun Unmengen Vitamin A in uns reinstopfen und eine Lebervergiftung riskieren, wenn wir nicht auch die anderen Stoffe zu uns nehmen, die für einen ausgeglichenen Stoffwechsel (auch im Auge) nötig sind. Der Sehvorgang ist ein hochkomplexes Geschehen, das mit der Spaltung des Rodopsins durch Photonen in den Zapfen und Stäbchen auf der Netzhaut beginnt.

Dass der Lidschlag für die Regeneration des Auges (Wiederaufbau des Sehpurpurs) extrem wichtig ist, wurde schon mehrfach gezeigt. Ein ganz Findiger hat einmal nachgemessen, dass das Auge allein durch das Blinzeln fast 50 Minuten pro Tag geschlossen ist(!). Wie sehr die Sehzellen unter zu viel Licht leiden, hat besonders Frau Prof. Remée in Zürich gezeigt: Nach einigen Stunden Lichtexposition haben die Sehzellen praktisch kein Rhodopsin mehr (histologisch sieht das aus wie Emmentaler Käse).

(Gestörtes) Gleichgewicht:
Auch dazu gibt es einiges zu sagen. Eine besonders interessante Theorie hat dazu ein Herr Namens Trichtel entwickelt. Sein Buch über die psychologischen Zusammenhänge des Sehens ist ausserordentlich lesenswert, wenn auch manches darin heute überholt ist. Er hat ein sogenanntes «Licht-Maladaptations-Syndrom» postuliert: Nicht alle Augen können sich gleich gut auf die unterschiedlichen Sehbedingungen einstellen. Augen mit mehr Mühe entwickeln dann auch entsprechende Seh- und Brechungsfehler (so seine These).

In der Homöopathie spricht man von der Dyskrasie, dem Ungleichgewicht der Körpersäfte. In der Akupunktur hat das Yin-Yang-Prinzip schon vor 5000 Jahren Einzug gehalten. Jede Religion zielt am Ende darauf hin, ein inneres und ein äusseres Gleichgewicht zu schaffen. Es ist also sicherlich nicht falsch, wenn wir davon ausgehen, dass eine Krankheit ein Ungleichgewicht im System (in welchem auch immer) darstellt. Am Schluss bleibt nur die Frage, ob es sich bei einer Refraktionsanomalie (also z.B. einer Hornhautverkrümmung) um einen Systemfehler oder nur um funktionelle Störungen oder Abweichungen von der Norm handelt. Diese Frage ist wissenschaftlich noch nicht abschliessend beantwortet (und hängt sicherlich von der Stärke der Abweichung ab: Wir kennen bereits eine sogenannte maligne Myopie, die schwere hochgradige Kurzsichtigkeit, welche in jedem Fall eine Krankheit darstellt und mittels Augentraining überhaupt nicht beeinflusst werden kann).

Steinzeit und Neuzeit, oder: Der Vergleich mit den Schuhen
Wenn wir uns mit Fragen der Entwicklung der Medizin beschäftigen, müssen wir uns auch vergegenwärtigen, dass trotz hohem Zivilisationsgrad unser Körper noch sehr steinzeitlich geblieben ist. Früher sind wir durch den Wald gerannt, haben Tiere gejagt und Beeren gesucht, im übrigen sind wir aber auf der faulen Haut vor oder in der Höhle gelegen. Heute beanspruchen wir unseren Körper in ganz anderem Mass, wir verlangen auch Dinge, für die er gar nicht konstuiert wurde. Wir sind nicht gebaut für isometrische Arbeit, aber gerade das Sitzen am Bildschirmarbeitsplatz ist diesbezüglich extrem: Ständig die gleiche Haltung, kaum Bewegung. Deshalb gibt es Haltungsschäden, Verspannungen der Nackenmuskulatur, Sehnenscheidenentzündungen und so fort. Es ist also äusserst sinnvoll, nicht nur alle 20 Minuten um den Schreibtisch zu turnen und Purzelbäume zu schlagen (nur nicht vor dem Chef!), sondern auch mit den Augen «Zimmerhüpfen» zu vollführen.

Dass wir für solche Arbeit (vom Chauffeur über den Computerspezialisten bis zum Uhrmacher) sinnvollerweise eine optimierte Augenkorrektur anpassen, ist nicht nur logisch, sondern fast unabdingbar. Zum Skifahren gehen wir ja auch nicht mit den Sandalen, oder? Da findet es jeder logisch, dass wir den Füssen die richtigen Schuhe anpassen. Aber ausgerechnet bei den Augen wollen wir sparen.

Es ist interessant zu wissen, dass bei durchschnittlicher Tragezeit einer Brille die Stunde gutes Sehen mit Korrektur noch etwa 7 Rappen kostet. Für vieles andere im Leben geben wir jedenfalls weit mehr aus…. Dies gilt sinngemäss natürlich auch für jede andere Korrektur wie Kontaktlinse, Laser etc.

Keine Brille mehr tragen:
Hier ist sehr viel Vorsicht geboten, weil da am meisten Unsinn in der Literatur herumgeboten wird. Im Erwachsenenalter spielt es grundsätzlich keine Rolle, ob wir eine Brille tragen oder nicht, weil es den Augen eigentlich egal ist, wie oder was sie sehen. Dem Computer im Hinterkopf (also der sogenannten Sehrinde im Hirn) bereitet es schon Mühe, wenn er aus total unscharfen Konturen irgendein vernünftiges Bild konstruieren soll, solange wir aber nicht Auto fahren (Gefährdung anderer!!) oder frustriert im Kino sitzen, kann uns das ja egal sein.

Anders sieht die Sachlage bei Kindern aus! Wir wissen heute, dass wir durch Projektion scharfer Bilder die Entwicklung der Netzhaut steuern können. Es ist also nicht egal, wie gut ein Kind sieht. Wir wissen heute allerdings auch, dass wir die Neigung zu Verspannungen ebenfalls durch entsprechende Korrekturen beeinflussen können. Manchmal ist es also sogar sinnvoll, eine entsprechende Brillenkorrektur zu tragen, da das Auge unter der Brille (wenn korrekt angefertigt und ausgemessen) mehr entspannt ist, als ohne Brille!

Dies gilt insbesondere für Hornhautverkrümmungen und Übersichtigkeiten, und diese sind in unseren Breitengraden bei Kindern sogar häufiger als Kurzsichtigkeiten. Bei den Übersichtigkeiten konnte gezeigt werden, dass das regelmässige Tragen einer Brille sogar dazu führen kann, dass der Brechungsfehler verschwindet. Für Hornhautverkrümmungen (nicht alle, aber die meisten) gilt das leider nicht, da dahinter die vererbte Architektur der Hornhaut steckt, und die können wir bis anhin schlecht beeinflussen.

Das von Bates «erfundene» Augentraining (das er übrigens hauptsächlich für Kurzsichtige entwickelt hat) beruht auf einem falschen Prinzip, nützt allerdings trotzdem etwas. Es muss uns aber klar sein, dass dieses Training, ernsthaft betrieben, keinesfalls der Entspannung der Augen dient, im Gegenteil: Es bedeutet Hochleistungssport (und der ist bekanntermassen nicht besonders gesund). Wir bringen bei diesem Training nicht so sehr den Augen was bei, als dem Gehirn. Es lernt, aus wenig Information viel herauszuholen. Da dies einer Hochleistung entspricht, ist diese Leistung auch nur relativ kurzfristig verfügbar. Aus diesem Grunde ist es gar nicht möglich, über längere Zeit ohne Brille so scharf zu sehen wie mit Brille, aber kurzfristig sind solche Leistungssteigerungen möglich.

Verschiedene neuere Augentrainingsmethoden
Die vielen Überlegungen zum «Sehgleichgewicht» haben verschiedenste Lehrmeinungen und Gruppierungen auf den Plan gebracht, die nun um ihre Kunden buhlen.

Eine besonders aktive Gruppe in der Schweiz ist die Internationale Vereinigung für Binoculare Vollkorrektion (IVBV). Diese besonders aus Optikern zusammengesetzte Vereinigung benutzt eine Mess- und Korrektionsmethode nach Hans Joachim Haase. Dabei wird nicht so sehr ein Training angestrebt als viel mehr versucht, dem Auge die überhaupt grösstmögliche Korrektur zu verpassen. In manchen Fällen von verstecktem Schielen kann die Methode allerdings recht hilfreich sein.

Andere wiederum beschäftigen sich mehr mit den Farbtheorien. Von Goethe bis Unsinn ist hier so ziemlich alles zu finden, angeregt wurden viele dieser Ideen durch die Komplementär-Mechanismen, die im Auge implementiert sind: Schauen wir z.B. eine rote Fläche an, anschliessend eine weisse Wand, so sehen wir auf dieser eine leicht grüne Fläche in der Grösse der betrachteten roten Fläche (Kontrastfarbe). Manche Leute trainieren nun diese Phänomene oder lassen das Auge auf Farben «ausruhen». Dabei soll man monochromatische Farben benutzen, da polychromatische Farben (wie sie in der Natur anzutreffen sind(!)) das Auge eher anregen als beruhigen sollen. Dies allerdings kann genutzt werden, um eben das Auge anzuregen oder farbenmässig zu trainieren. – Ob gewisse beobachtbare Phänomene mit Farben nicht eher auf der psychologischen Ebene angesiedelt sind, ist noch nicht definitiv bewiesen. Angaben dazu findet man z.B. im Buch «Augentraining» von Wolfgang Hätscher-Rosenbauer, im Midena- und Weltbildverlag erschienen.

Eine noch andere Lehrmeinung befasst sich mit der Hypnose (Lisette Scholl), die aus den bisherigen mässigen Erfolgen schliesst, das Sehen beinhalte viel Unbewusstes, das nur so aufgearbeitet werden könne. Dabei allerdings werden wohl viele Dinge etwas durcheinandergebracht, und wir bewegen uns mehr auf dem Gebiet der Wahrnehmung denn des Sehens (siehe weiter unten). Dass Hypnose helfen kann, ist allerdings unbestritten. Die Frage bleibt nur, welche Mechanismen dabei wirksam sind.

Umdenken? Umsehen?
Dass sich in der Bevölkerung so eine Art Bewusstseinsbildung für anderes Verhalten (Gesundheit, Umwelt, Soziales etc.) herausbildet, ist gut. Hingegen muss man aufpassen, dass man auf dem Gebiet der Gesundheitsvorsorge nicht der weit verbreiteten Scharlatanerie aufsitzt. Dies gilt auch auf dem Gebiet des Augentrainings. Machen Sie sich die Sehvorgänge wieder mehr bewusst, gönnen Sie Ihren Augen, Ohren und anderen Sinnesorganen schöne Eindrücke, aber auch zeitweise Entspannung und Ruhe.

Es ist auch nicht unbedingt so, dass ein Augenarzt oder Optiker, der beim Thema Augentraining den Kopf schüttelt, dies nur aus wirtschaftlichen Überlegungen tut.

Solange sich unsere Zivilisation in Richtung immer mehr Hightech und immer mehr Elektronik und Computer und was weiss ich noch alles (alle wollen ein Handy, nur die Antennen will niemand!) entwickelt, ist es leider auch so, dass wir unserem Sehapparat, der noch aus der Steinzeit stammt, eine Unterstützung geben müssen. Würden wir nur Schafe züchten und Schweine hüten, könnten wir auf Sehhilfen gut verzichten. Aber leider müssen wir in Bildschirme stieren und Fahrpläne lesen und Busnummern studieren und und und….

Aber vielleicht zeigt uns das ja alles nur, dass wir unserem ganzen Körper, und damit auch dem Sehsystem, genügend Pausen und Erholung gönnen müssen. Dieses Bewusstsein zu lehren und entsprechende Übungen beizubringen, dafür ist das Augentraining sehr gut geeignet.

Sehen und Wahrnehmen
Das Sehen ist wahrscheinlich ein rein chemisch-physikalischer Vorgang. Das Wahrnehmen hingegen ist ein extrem komplexes Geschehen, das manchmal in mehr als 50% unseres Gehirnes nachgewiesen werden kann, ist also quasi ein geistiger Vorgang.

Dass diese Wahrnehmung ausserordentlich subjektiv ist, ist ebenfalls kein Geheimnis: Jeder nimmt das Geschehen um sich herum anders wahr, ein Grund, weshalb Zeugenaussagen immer so unterschiedlich ausfallen.

60% aller Nervenfasern in unserem Körper sind irgendwo mit dem optischen System verschaltet! 80% aller Lernvorgänge geschehen visuell! Der Sehnerv hat 1 Mio. Nervenfasern, der Hörnerv «nur» 40’000. Es ist also tatsächlich so, dass unser Sehsystem eine gewisse Wichtigkeit hat, und sich auch die Bewusstseinslage, Unwohlsein, Krankheit, Hormonschwankungen und Stoffwechsel auf die Sehqualität auswirken können.

Folgerichtig sollten wir zu unserem Sehen also auch Sorge tragen.

Plötzlich dunkel – Gefässe in Not – Auge tot.
Auf vielseitig an mich herangetragenen Wunsch fasse ich im Folgenden das aktuelle Wissen um Gefässverschlüsse am Auge zusammen. Insgesamt gesehen ist es leider ein trauriges Kapitel, weil wir trotz aller Bemühungen und Forschungen bis anhin bei solchen Erkrankungen auf verlorenem Boden kämpfen.

Im Internet ist bis anhin für das breite Publikum zu diesem Thema nicht besonders viel, und natürlich auch nichts besonders Erbauliches zu finden. Dies liegt hauptsächlich daran, dass man sich mit diesen Problemen keine goldene Nase verdienen kann und auch keine Lorbeeren zu holen sind.

Der Hauptgrund ist darin zu suchen, dass die Ursachen vieler Gefässverschlüsse im Grunde genommen noch nicht so genau bekannt sind. Solange wir den Grund einer Krankheitsentstehung nicht kennen, können wir sie auch nicht richtig behandeln. Auf dem Sektor der arteriellen Verschlüsse (Thrombosen und Embolien) wissen wir schon recht viel über die Entstehungsmechanismen, auf der venösen Seite aber tappt man im wahrsten Sinne des Wortes ziemlich im Dunkeln.

Normaler Augenhintergrund mit unauffälliger Netzhaut.
Die Arterien sind die etwas helleren Gefässe mit einem kleinen Silberstreifen in der Mitte, die Venen etwas dunkler und eine Spur dicker.Der helle runde «Fleck» ist der Sehnervenkopf, aus welchem die ernährenden Netzhautgefässe ins Auge führen.

Ein zweiter wichtiger Grund liegt in den anatomischen und physiologischen Gegebenheiten: Leider ist dem Schöpfer, der viele geniale Ideen gehabt hat, bei der Konstruktion des menschlichen Auges ein Fehler unterlaufen. Die sonst oft redundant ausgeführten Systeme sind hier an einer einzigen zuführenden Arterie und einer einzigen abführenden Vene angeschlossen: Verstopft die Röhre, ist Schluss, es gibt keine Alternative, also auch keine Möglichkeit für Umgehungskreisläufe.

Ein Embolus, der schafft Verdruss
In den Arterien zirkuliert das Blut, das vom Herzen ausgestossen wird. Das Blut kommt frisch mit Sauerstoff aufgetankt aus den Lungenvenen. Es kommt selten vor, dass aus dem venösen Kreislauf aus thrombosierten Gefässwänden sogenannte Plaques abgesprengt werden und in den grossen Körperkreislauf gelangen. Eigentlich gar nie kommt es vor, dass ein aus dem grossen Venenkreislauf stammender Embolus (also ein Gerinnsel, das sich durch die Gefässe schlängelt, bis es wieder irgendwo hängen bleibt) durch die ganze Lunge kommt und erst wieder im grossen Kreislauf stecken bleibt, häufiger ergeben diese Abgänge (aus z.B. tiefen Bein-Venenthrombosen) die berühmten und auch heute oft noch gefährlichen Lungenembolien. Die häufigsten Embolien, welche sich besonders im Kopf bemerkbar machen, stammen aus den Halsarterien (Carotis-Stenose) oder aus den grossen Gefässen am Abgang des Herzens oder direkt aus dem Herz (bei Klappenfehlern/-Krankheiten oder bei Herzrhythmus-Störungen).
Bleibt ein solcher Embolus in den Gefässen im Auge stecken, so ergibt sich daraus eine akute Durchblutungsstörung. Je «weiter hinten» dieser Verschluss passiert, also je grösser das Gefäss ist, das verschlossen wird, desto verheerender sind die Auswirkungen bzw. desto grösser ist das Gebiet, das von der Minderdurchblutung betroffen wird. Verstopft also so ein Embolus die Zentralarterie des Auges, so ist das ganze Auge von einer Sekunde auf die andere dunkel!

Arterien-Astverschluss.
Der Pfeil zeigt auf die verstopfte Stelle der Arterie. Die grossen dickeren Gefässe sind die normalen Venen. Die schlechter durchblutete Netzhaut ist gut erkennbar durch das entstandene Oedem, welches die Netzhaut milchig weisslich erscheinen lässt (untere Hälfte).

Ein kleiner Lichtblick ist hinsichtlich der arteriellen Gefäss-Verschlüsse inzwischen festzustellen: In der gleichen Art, wie wir heute einen akuten Herzinfarkt mit einer sogenannten Thrombolyse behandelnd können (eine nicht ganz ungefährliche Behandlung, welche nur auf einer Intensiv-Station durchgeführt werden kann), ist es möglich, auch einen Thrombus im Auge aufzulösen.
Eine solche Therapie bringt nur etwas in den ersten Stunden, d.h. es zählt bei einem arteriellen Gefäss-Verschluss jede Minute. Nach Ablauf von 6 Stunden nützt keine Massnahme mehr etwas, die Sehzellen sind verloren, da sie wegen Sauerstoffmangels eingegangen sind.

Da man nie weiss, welche Art von Gefässverschluss vorliegt, ist es unabdingbar, bei einem plötzlichen Dunkelwerden vor einem Auge unverzüglich den Augenarzt oder am besten gleich die nächstgelegene Augenklinik aufzusuchen, damit keine unnötige Zeit verloren geht.
Häufig allerdings ist es vergebene Liebesmüh:

Arterienverschlüsse sind selten!
So gut sich heute die Arterienverschlüsse manchmal behandeln lassen, zwei Handycaps bleiben: Erstens sind sie relativ selten, zweitens gelingen nicht alle Auflösemanöver (nebst der Thrombolyse werden forcierte Drucksenkung, Bulbusmassage und andere Massnahmen ergriffen) immer zur vollen Zufriedenheit, und drittens bestehen trotzdem häufig Restschäden.
Selbstverständlich können solche Arterienverschlüsse überall im Gehirn, also nicht nur direkt im oder hinter dem Auge auftreten, und führen dann dort zu den bekannten Phänomenen eines «Schlägli» oder Schlaganfalles. Sind Gebiete betroffen, durch welche der Sehnerv oder die Sehbahn ziehen, oder ist gar die Sehrinde, also der Gehirnanteil, in welchem die Bilder aus dem Auge verarbeitet werden, betroffen, so entstehen ebenfalls klassische Sehstörungen, welche mit Gesichtsfeld-Ausfällen einhergehen oder im schlimmsten Fall mit einem Neglect, d.h. es kann im Extremfall eine Hälfte gar nicht mehr wahrgenommen werden, sie wird nicht nur nicht gesehen, sondern völlig ausgeschaltet.
Die Behandlung solcher Störungen wird heute in Stroke-Units, in speziellen Behandlungszentren für Schlaganfälle, in vielen Spitälern intensiviert, dennoch ist die Prognose je nach Alter und begleitenden Krankheiten bzw. Beschwerden nicht immer sehr erfreulich.
In der Regel muss man bei Thrombosebildung im Gefäss-System Blutverdünner einnehmen, je nach Befund und Verlauf genügt eine Thrombocyten-Aggregationshemmung (Aspirin Cardio etc.), oft muss aber eine Dauer-Antikoagulation (Sintrom, Marcoumar) durchgeführt werden.

Die Venen sind noch schlimmer
Gefäss-Verschlüsse auf der venösen Seite sind von den zunächst auftretenden Symptomen weniger unangenehm und heftig, sind aber von Seiten der Behandlung viel unangenehmer. Da wir noch immer vom naturwissenschaftlichen Standpunkt aus nicht so genau wissen, was eigentlich in den Venen passiert, also warum genau sie verstopfen, können wir auch keine gezielte Therapie anbieten.
Krampfadern in den Beinen können heute chirurgisch angegangen werden, die abführenden Venen im Auge können wir nicht entfernen, da es keinen Ersatz-Kreislauf gibt. Es gibt aber auch keine vernünftigen Möglichkeiten, von aussen irgendwie an die Gefässe heranzukommen.
Beim besonders unangenehmen Verschluss der zentralen abführenden Vene im Auge (Zentralvenenthrombose, ZVT) ist der Verschluss oder Stau hinter dem Auge irgendwo in der Vene, welche in der Mitte des Sehnerven verläuft. Es bestehen praktisch keine therapeutischen Optionen. Alles, was man schon versucht hat (Blutverdünnung, Hämodilution, Spritzen hinters Auge, abschwellende Medikamente, Augenmassage, Magnetwellen, Stosswellen, Akupunktur, Homöopathie….) hat keinen wirklich messbaren Erfolg gezeigt.
Das Hauptproblem liegt darin, dass bei einer Verringerung des Blutflusses, und ein solches Phänomen findet bei einem Gefässverschluss eben statt, Ernährung und Sauerstoffversorgung der Netzhautzellen reduziert werden. Diese mögen eine Mangelernährung auf Dauer nicht ertragen und sterben ab oder reduzieren ihr Dasein auf’s absolute Minimum. – Selbst wenn sich die Kreislaufsituation nach einer gewissen Zeit erholt, bleibt ein definitiver Schaden zurück, der nicht mehr behoben werden kann.

Therapie: Schadenbegrenzung
Unsere therapeutischen Möglichkeiten sind also sehr beschränkt. Bei arteriellen Verschlüssen müssen wir rasch reagieren, innert weniger Stunden muss versucht werden, den Embolus so weit zu verschieben oder aufzulösen, dass möglichst kein wichtiges Gewebe mehr geschädigt werden kann. Die Zeit drängt. Ist die 6-Stunden-Grenze überschritten, hilft gar nichts mehr, der definitive (Hirn-)Schaden ist gesetzt, es hilft nichts mehr und es kann auch mit keiner späteren Massnahme mehr eine Vebesserung erreicht werden.

Venen-Ast-Verschluss am linken Auge:
Das durch den Venenstau betroffene Gebiet ist gut ersichtlich durch die entstandenen streifenförmigen Blutungen. Ein begleitendes Oedem ist ebenfalls sichtbar.

Bei venösen Verschlüssen nützt umgekehrt Eile gar nichts. Man wird auf alle erdenklichen Arten versuchen, die Schwellung im Auge so gering wie möglich zu halten und den Blutfluss irgendwie wieder in Gang zu kriegen. Leider gelingt dies nur sehr selten in befriedigendem Masse. Es werden im internationalen Vergleich allerhand medikamentöse Behandlungen versucht und auch durchgeführt, die Resultate sind jedoch erstaunlich ernüchternd. In Deutschland wird z.B. in rund 64% der frischen Venenthrombosen eine Hämodilution durchgeführt, das aufwändige Verfahren, bei dem auch sehr unterschiedliche Einschlusskriterien angewendet werden, hat nach unseren Erfahrungen aber im Verhältnis zum Aufwand fast keinen Erfolg. Auch Pentoxyphyllin-Infusionen werden mit mässigem Erfolg eingesetzt.

Die veränderte Durchblutungssituation am Auge mit Venenstau und Blutungen in der Netzhaut führt zu vielen möglichen Spätfolgen, welche deshalb behandelt werden müssen. Der primäre Schaden wird dadurch meistens nicht behoben, und manche Patienten können schwerlich verstehen, wieso man nun noch das und dieses machen muss und teure Laserbehandlungen anstehen, obwohl die Sehkraft kein bisschen besser geworden ist.

Häufig gilt es eben, zusätzlichen Schaden abzuwenden. Durch die schwere Minderdurchblutung kann es zu verschiedenen zusätzlichen Erkrankungen kommen, welche noch mehr Schaden hervorrufen, wenn sie nicht behandelt werden. Am meisten gefürchtet ist das Sekundärglaukom (irreparabler Druckanstieg, kann sehr schmerzhaft sein), meist durch Gefässproliferation im Kammerwinkel verursacht, und eine sekundäre Netzhautablösung. Eine Venenthrombose wird deshalb häufig mit Laserstrahlen behandelt, obwohl die Sehkraft dadurch für den Patienten oft in keiner Weise besser wird. Die Laserbehandlung verhindert aber in aller Regel die Spätschäden.
Der Augendruck stellt ohnehin ein erhöhtes Risiko für Augenthrombosen dar und muss genau kontrolliert, verfolgt und bei Bedarf auch behandelt werden.

Kann man gar nicht operieren?
Bei Zentralvenenverschlüssen werden komplizierte chirurgische Verfahren wie radiäre Optikus-Neurotomie oder arteriovenöse Dissektion bei Arterienastverschluss versucht. Technik und Instrumente werden zwar ständig weiterentwickelt, die augenblickliche Studienlage lässt jedoch noch keine abschliessende Bewertung dieser chirurgischen Optionen zu.

Gibt es ein Risiko für das andere Auge?
Eine häufige Frage, die sich nach Erkrankung des einen Auges stellt, ist die Prognose für das andere, noch gesunde. Hier gilt: Jawohl, es besteht praktisch immer ein erhöhtes Risiko für das andere Auge, ebenfalls zu erkranken. Es ist deshalb unabdingbar, dass in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt alle Herz-Kreislaufrisiken ganz genau abgeklärt werden und im Bedarfsfalle eine – unter Umständen lebenslange – Therapie eingeleitet wird. Was immer uns zur Verfügung steht, um eine eventuelles Risiko zu minimieren, sollte auch getan werden, um die Sehkraft zu erhalten. Nicht immer stehen uns aber gute Alternativen zur Verfügung. Auf dem venösen Ast haben wir wie gesagt noch nicht viel in der Hand. Obwohl eine Thrombocytenaggregationshemmung auf der venösen Seite internmedizinisch nicht als nützlich dokumentiert ist, geben viele Augenärzte gerne ein solches Medikament, zumindest solange noch nicht bewiesen ist, dass es schadet. – Gesunde Ernährung, Bewegung an der frischen Luft und auf jeden Fall der Verzicht auf Nikotin sind Grundvoraussetzung, alles was der Förderung der Durchblutung dient, darf angewendet werden.

Die Angst vor der Blindheit
Jede solche Erkrankung löst eine enorme Erblindungsangst aus. Diese muss ernst genommen werden. Manchmal sind die auf’s Diagnostizieren trainierten Spezialisten mit den vielen Sorgen, die nun den Patienten plagen, etwas überfordert. – Verlangen Sie als Patient genügend Zeit für klärende Gespräche, haben Sie allerdings auch Verständnis und glauben Sie Ihrem Augenarzt, wenn er Ihnen erzählt, man könne nun wirklich nichts mehr zusätzlich unternehmen.

Im Bedarfsfalle wenden Sie sich an eine der Beratungsstellen für Sehbehinderte, die Ihnen gerne weiter helfen. Diese sind auch berechtigt, alle notwendigen Daten beim Arzt einzusehen bzw. abzuholen. – Seien Sie aber insofern beruhigt, als man heute viele Hilfsmittel zur Verfügung hat, um auch bei reduzierter Sehleistung voll integriert weiter am Leben teilnehmen zu können.

Adresse des Autors
Dr. med. Dietmar Thumm
Augenchirurgie FMH
Bahnhofplatz 4
6003 Luzern
Tel 041 226 30 10
dietmar[dot]thumm[at]augentagesklinik[dot]com

Tränen sind lebenswichtig für unsere Augen: Die Augenoberfläche wird durch einen regelmässigen Tränenfilm befeuchtet und geschützt. Fehlt dieser Tränenfilm oder ist er mangelhaft ausgebildet, können daraus schwere Krankheitsbilder resultieren mit Sehstörungen und sogar Zerstörung der Hornhaut (und damit Erblindung).

Durch regelmässiges Blinzeln wird die Tränenflüssigkeit gleichmässig über das Auge verteilt. Sie enthält nicht nur Wasser, sondern viele Nahrungsbestandteile und Sauerstoff für die Hornhaut, Abwehrstoffe gegen eindringende Fremdstoffe und Keime. Der Schleim aus der Bindehaut hält die Flüssigkeit auf dem Auge, aus den Drüsen am Lidrand werden wichtige Fettsubstanzen zur Stabilisierung der Tränenflüssigkeit beigegeben, die eine zu rasche Verdunstung verhindern. Wir kennen heute die Zusammensetzung des nur 10 Micrometer dünnen Tränenfilms sehr genau, über 700 Substanzen wurden bereits analysiert.

Durch regelmässiges Blinzeln wird die Tränenflüssigkeit gleichmässig über das Auge verteilt. Sie enthält nicht nur Wasser, sondern viele Nahrungsbestandteile und Sauerstoff für die Hornhaut, Abwehrstoffe gegen eindringende Fremdstoffe und Keime. Der Schleim aus der Bindehaut hält die Flüssigkeit auf dem Auge, aus den Drüsen am Lidrand werden wichtige Fettsubstanzen zur Stabilisierung der Tränenflüssigkeit beigegeben, die eine zu rasche Verdunstung verhindern. Wir kennen heute die Zusammensetzung des nur 10 Micrometer dünnen Tränenfilms sehr genau, über 700 Substanzen wurden bereits analysiert.

Die Symptome
Trockene Augen zeigen die unterschiedlichsten Symptome. Ein nicht selten geäussertes Symptom ist ein Druckgefühl am Auge, welches wahrscheinlich auf den Stress zurückzuführen ist, unter dem die Lid- und Bindehautdrüsen stehen. Der von allen so gefürchtete hohe Augendruck äussert sich selten so, unglücklicherweise verspüren wir den hohen Druck im Auge eben nicht, weshalb er so gefährlich ist.

Klassischerweise verspürt der Patient aber ein Kratzen oder Stechen und Sandgefühl, eben das Gefühl von Trockenheit, auch müde Augen werden häufig beschrieben, das unbedingte Gefühl, die Augen schliessen zu müssen. Nicht zu selten entsteht durch die Trockenheit ein Reiz, besonders dann, wenn die Tränenflüssigkeit zu dünn ist und sich schlecht über das Auge verteilt. Dann meldet die Hornhaut der Tränendrüse: «zu trocken», diese produziert mehr Flüssigkeit, die aber wiederum zu dünn ist und nicht auf dem Auge hält. Wir nennen dieses Phänomen «paradoxes Tränen», d.h. obwohl das Auge tränt, sobald es in geheizten oder klimatisierten Räumen, im Rauch oder in Kälte und Wind ist, hat es eigentlich zu trocken! Auch Lichtempfindlichkeit ist ein klassisches Symptom der geplagten Hornhaut, wenn sie zu lange im Trockenen sitzt. Häufig ist ihre Oberfläche dann bereits aufgerauht (wund), was sich auch in Sehverschlechterung, Blendung und Fremdkörpergefühl äussern kann.

Die Ursachen
Genau so vielfältig wie die Symptome sind die Gründe, weshalb ein trockenes Auge immer häufiger zum Problem wird: Häufige Verursacher sind

Ebenso beachten muss man

•  Rheumatische Krankheitsbilder
•  Diabetes mellitus
•  Schilddrüsen-Erkrankungen
•  Hauterkrankungen wie Akne oder Neurodermitis

Weniger häufig, aber nichtsdestrotrotz ausgeschlossen werden müssen

•  Weniger häufig, aber nichtsdestrotrotz ausgeschlossen werden müssen
•  Lähmungen (Gesichtsnerven)
•  Schädigungen von Auge und Lidern (z.B. Zustand nach Verätzung oder Verbrennung)
•  Allergien
•  Mangelerscheinungen (schlechte Ernährung, Vitamin-Mangel)
•  Missbildungen, wie z.B. eine fehlende Anlage der Tränendrüse oder verstopfte Tränenkanäle
•  Sjögren-Syndrom, eine Erkrankung direkt an der Tränendrüse

Dies ist auch der Grund, weshalb es häufig sinnvoll ist, als Patient mit seinem trockenen Auge den Spezialisten aufzusuchen, damit dieser mit verschiedenen teils sehr spezifischen Untersuchungsmethoden (Dickenmessung der Tränenflüssigkeit, Aufreiss-Zeit, Blinkfrequenz, Analyse der Fettschicht und der Schleimanteile (Farnkrauttest), Reiz- und Basis-Sekretion (nasale Stimulation, Schirmer-Test), Anfärbung der Tränenflüssigkeit, Oberflächen-Veränderungen, Ablagerungen) eine möglichst genaue Diagnose stellen kann.

Die Therapie
Diese ist abhängig von der Ursache der Störung und kann recht aufwendig sein. Entscheidend ist die Behandlung einer eventuell zugrunde liegenden Krankheit, anschliessend muss herausgefunden werden, welche Phasen des Tränenfilms insuffizient (ungenügend) sind. Man kann sowohl die Drüsen zu stimulieren versuchen, als auch die fehlenden Elemente substituieren (ersetzen). Dies wird mit sogenannten künstlichen Tränen durchgeführt, von denen es eine unglaubliche Vielfalt vernünftiger und teils weniger vernünftiger Präparate auf dem Markt gibt. Die meisten sind völlig ungefährlich, da es sich eben nicht um eine «chemische Therapie», sondern nur um eine physikalische Behandlung handelt (so eine Art «Nivea für’s Auge), also in erster Linie eine Hornhaut- und Bindehaut-Pflege darstellt.

Augentropfen werden in den unteren Bindehautsack eingeträufelt. Die Flasche bzw. Tropfenspitze sollte das Auge nicht berühren. Tuben (bei Salben und Gels, die immer häufiger verwendet werden) kann man auch in die Nasengrube (den Sattel) legen und hinten drauf drücken, dann löst sich ein grosser Tropfen an der Spitze, der in den Bindehautsack bei der Nase fällt. Um zu vermeiden, dass ein Teil des Tropfens wieder hinausgedrückt wird, Lider nicht zusammenpressen, sondern langsam schliessen. Auge 1 bis 3 Minuten ruhen lassen mit geschlossenen Lidern.

Sehr wichtig bei der Therapie kann auch sein, dass begleitende Ueberempfindlichkeiten bzw. Allergien bestehen. Diese sind auch auf die in den Augentropfen vorhandenen Konservierungsstoffe möglich, folglich muss eine konservierungsmittelfreie Therapie mit Einzeldosen gewählt werden.

In manchem Fällen sind begleitende Massnahmen, z.B. entzündungshemmende Tropfen oder eine Lidmassage notwendig, ebenso ist oft das Reinigen des Auges mit einer speziellen Seife zu empfehlen. Eine spezielle kosmetische Beratung ist oft unabdingbar, oft dürfen gar keine oder nur noch reizarme Kosmetica verwendet werden, der Kajalstift ist häufig verboten, in jedem Fall niemals die Innenkante des Unterlides schminken (die durch die Wimpern gebildete Grenzlinie gilt als Tabuzone, die nicht überschritten werden darf). Der Kajalstift verstopft die auf der Innenkante liegenden Drüsenausgänge und verschlimmert das Problem.

Manchmal helfen lauwarme Umschläge, besonders wenn das Auge morgens verklebt oder ausgetrocknet ist, sehr geeignet sind lauwarme Schwarzteebeutel.

Nicht bewährt hat sich das regelmässige Ausspülen der Augen mit kaltem oder lauwarmem Wasser. Dieses führt zwar zunächst zu einer angenehmen Erleichterung, das Wasser spült aber den letzten Rest noch vorhandender Tränenflüssigkeit weg und das arme Auge ist wieder der ganzen Wucht der Umwelteinflüsse ausgesetzt.

Neuere Therapie-Möglichkeiten
Inzwischen ist auch auf diesem Gebiet viel Forschung und Entwicklung vonstatten gegangen. 

Es gibt nicht nur neuere Diagnose-Hilfen wie z.B. indexierte Fragebögen, welche die Einteilung vereinfachen, Geräte zur Messung der Osmolarität oder des Entzündungsgrades der Tränenflüssigkeit, zur Darstellung des Gesundheitszustandes der Meibom-Drüsen und vieles mehr, sondern auch neue Therapie-Möglichkeiten. Raffinierte Tropfen, wie z.B. Cyclosporin-haltige Augentropfen zur Beeinflussung des Entzündungsmediators Interleukin-2, oder eine quasi tropfbare Kontaktlinse (Evotears), wenn man auf die aufwändige Therapie mit Eigenblut-Serumtropfen verzichten kann oder möchte, welchletzteres auch eine gute Alternative bei schwierigen trockenen Augen darstellt.t i

Sehr viele neue und gute Kombinationspräparate sind auf den Markt gekommen. Leider sind viele dieser Produkte nicht mehr in der Kasse bzw. kassenzulässig . Dies hat mit zwei Dingen zu tun: Erstens sind es Pflegeprodukte, und Pflegeprodukte sind grundsätzlich ausserhalb der Kassenvergütungen angesiedelt, und zweitens wurde das Heilmittelgesetz dahingehend geändert, dass CE-zertifizierte Produkte in der Schweiz nicht mehr separat bei der Swissmedic angemeldet werden müssen, im KVG aber geregelt ist, dass nur registrierte Produkte  vergütet werden müssen.

Inzwischen gibt es nebst dem sogenannten PROBING, einer Micro-Kanülierung der Meibom-Drüsen, eine hochmoderne Licht-Therapie (eine Art Laser): Intense Regulated Puls Light-Therapie (IRPL). Diese speziellen Behandlungen können bei für trockene Augen spezialierten Ärzten durchgeführt werden. In der Augentagesklinik Sursee ist dies Dr. Thumm.

Weiterführende Hinweise finden Sie unter anderem hier: 

Blog von Dry – Eye – Spezialistin Fr. Dr. Eberle: http://www.das-trockene-auge.info/

Englische Seite der IRPL (E-Eye): http://www.e-swin-vision.com/

Sehr schönes youtube-Video über die trockenen Augen: https://www.youtube.com/watch?v=q28wqmHwbMA

Info zur Lidrandhygiene (ohnehin eine sehr lesenswerte Augengesundheits-Seite): http://www.auge-online.de/Erkrankungen/Liderkrankungen/Blepharitis/Lidra…

Als Grauer Star oder Katarakt bezeichnet man die Eintrübung der ursprünglich klaren Augenlinse. Sie bemerken, dass Sie wie durch einen leichten Schleier sehen (z.B. wie bei einer schmutzigen Brille), der mit der Zeit immer dichter wird. Ausserdem nimmt auch Ihre Blendungsempfindlichkeit zu.

Im Zusammenhang mit der Zunahme paramedizinischer Angebote hört und liest man auch wieder vermehrt über Irisdiagnostik und vielversprechende Angebote sogenannter Iridologen. Der Stellenwert dieser sogenannt alternativ-medizinischen oder naturheilpraktischen Untersuchung ist stark umstritten.

Implantierbare Kontaktlinsen
In geeigneten Fällen implantieren wir seit mehr als 20 Jahren implantierbare Kontaktlinsen.
Implantierbare Kontaktlinsen stellen eine gute Alternative zum Lasern für Patienten/innen unter 45 Jahren dar, welche entweder keine Laserbehandlung wünschen, oder nicht dafür geeignet sind.

Die Operation wird v.a dann durchgeführt, wenn sich die biometrischen Daten der Augen nicht für die Laserbehandlung anbieten oder eine sehr hohe Fehlsichtigkeit besteht. Der Eingriff ist reversibel und man kann mit diesem Eingriff hohe Fehlsichtigkeiten korrigieren.

Es gibt 2 Typen solcher Linsen. Die eine ist die ICL, welche im Auge vor die eigene Linse und hinter die Iris eingepflanzt wird. Sie ist von aussen nicht sichtbar. Die Implantation geschieht durch einen 3mm kleinen Schnitt, der dicht ist und nicht genäht werden muss. Die Sehschärfe erholt sich sehr schnell.
Die zweite Linse ist die Artiflexlinse, welche an der Iris fixiert wird und auch kaum sichtbar ist. Auch hier ist meist keine Naht nötig und die Sehschärfe erholt sich schnell.

CO₂-Laser
CO2-Laser haben hautglättende Eigenschaften und ermöglichen das Schneiden im Gewebe, ohne dass es blutet. Sie werden besonders in der Haut- und Schönheitschirurgie verwendet.

Argon-Laser
Das Edelgas Argon hat eine Wellenlänge im Blaugrün- und Grünbereich, welche eine hervorragende Energieabsorption im Pigmentepithel der Netzhaut gewährleistet. Dieser Laser wird deshalb für Reperaturvorgänge auf der Netzhaut benutzt. Da solche Eingriffe recht häufig durchzuführen sind (siehe z.B. unter Diabetes und Auge, besitzen viele Augenärzte einen solchen Laser in der Privatpraxis.

Die Legasthenie oder Dyslexie ist eine besondere Form der Lese-Rechtschreibe-Schwäche (LRS). Häufig wird ein Zusammenhang mit Fehlfunktionen des Auges vermutet. Oft redet man von einem «versteckten Schielen». Genaue Abklärungen bei einem Facharzt sind wichtig.

Wie so oft bei Funktionsstörungen, und um eine solche handelt es sich sowohl bei der Legasthenie als auch bei der LRS (kommt auch isoliert z.B. als Dyskalkulie vor) ist eine Anzahl paramedizinischer Betreuungsmöglichkeiten entstanden, weil der Fortschritt bei schulmedizinischer Vorgehensweise als zu wenig schnell oder effizient empfunden wird und (in diesem Fall von den Eltern) nach weiteren Möglichkeiten gesucht wird. Es eröffnet sich ein weites Feld für diverse Scharlatane, Kurpfuscher und «Teelikocher».

 Komplexe Vorgeschichte
In der Schweiz bzw. im Deutschsprachigen Raum besteht eine Besonderheit durch die Entwicklung unterschiedlicher Ausbildungen und unterschiedlicher Lehrmeinungen im Bereich von Schielbehandlungen. Es gibt eine fast sektenhaft agierende «Internationale Vereinigung für Binocularen Vollabgleich» (IVBV), welche eine Mess- und Korrektionsmethode nach Hans-Joachim Haase verwendet. Dabei werden unter genau definierten Bedingungen den beiden Augen Sehzeichen unter unterschiedlicher Polarisation angeboten und damit versucht, die Bildruhelage in den beiden Augen zu bestimmen.

Hans-Joachim Haase war ein ausgesprochen intelligenter Optiker mit vielen guten Ideen. Leider hat sich aus seiner Idee ein regelrechter Grabenkampf zwischen verschiedenen Korrektur- und Messmethoden entwickelt, der nur dadurch zustande kam, dass bis anhin lediglich empirisch ermittelt werden konnte, was wir eigentlich messen.

Zur Zeit sind diesbezüglich Fortschritte im Gange, und in einigen Jahren werden sich die verschiedenen Methoden wohl nähern, weil wir besser vestehen, was auf der sensorischen (und micromotorischen) Ebene genau passiert.

Interessant ist auch, dass sich das Phänomen nur auf den deutschsprachigen Raum beschränkt, weder in den francophonen Ländern und Landesteilen noch im englischsprachigen Raum hat sich die MKH (Mess- und Korrektionsmethode nach Haase) durchgesetzt. Zur Zeit versuchen die «IVBV-Gurus», den Amerikanern die Sache schmackhaft zu machen, bisher allerdings mit wenig Erfolg.

Pola-Test und Winkelfehlsichtigkeit
Die MKH beruht auf einem von H.-J. Haase entwickelten sogenannten Pola-Test, der von der Firma Zeiss hergestellt wird. Dabei werden den beiden Augen unterschiedlich polarisierte Bilder angeboten mit einem, je nach Test-Teil, unterschiedlichen zusätzlichen Reizmuster, z.B. zentraler oder peripherer binocularer «Verriegelung». Hans-Joachim Haase nahm an, dass die Bildruhelage im Zentrum, also in der Fovea, nicht immer zentral, sondern unterschiedlich verschoben sein kann, und er nannte das Winkelfehlsichtigkeit oder Fixationsdisparation. Umgangssprachlich nannte man das ein «verstecktes Schielen». Seine Annahme konnte bis anhin nicht wirklich bewiesen werden, Haase und die IVBV beriefen sich stets auf die erfolgreichen Behandlungen, welche die Richtigkeit der Annahme beweisen sollten.

Die Behandlung besteht in der Gabe von Prismen ins Brillenglas, um die Ruhelage zu verschieben. Die Stärke der Prismen wird durch eine spezielle Reihenfolge von Testbildern ermittelt, die sich dann mit den Prismen in der Mitte befinden müssen.

Je nach Art der Fixationsdisparation (6 Typen werden unterschieden) kommt dabei im Laufe der Zeit noch ein versteckter Schielwinkel zum Vorschein (das Auge «entspannt»), sodass die Prismen oft von Zeit zu Zeit verstärkt werden müssen.

Häufig wird dabei ein verstecktes Schielen zu einem manifesten Schielen, sodass schliesslich eine Schieloperation durchgeführt werden muss. Besonders dieser Teil der MKH war deshalb immer heftiger Kritik ausgesetzt. Nicht selten führten nämlich diese Behandlungen zwar zu vorübergehender Linderung von «Augenbeschwerden» (Kopfweh, Verspannung, Müdigkeit, Konzentrationsschwäche, zeitweiliges Verschwommensehen, Schwindel, Doppelbilder nach Anstrengung u.v.a.m.), die Beschwerden kamen aber nach geraumer Zeit wieder, und viel zu oft endeten sie in einer Vielzahl von Schieloperationen.

Bei einer nicht zu vernachlässigenden Zahl von Patienten musste nämlich der durch die MKH induzierte Schielwinkel schliesslich wieder rückoperiert werden. Hier setzt die Hauptkritik an: Wahrscheinlich messen wir mit der MKH eben doch nicht das, was wir glauben. Daran wird zur Zeit intensiv gearbeitet (insbesondere von Prof. Komerell in Freiburg im Brsg.).

Das alternative Netzwerk
Da weder alle Optiker noch alle Augenärzte einen solchen Pola-Test besitzen, versuchten die Polatest-Besitzer den Vorteil ihrer Methode über Jahrzehnte herauszustreichen. Daraus ist nun auch die gegenwärtige Zuweisungspraxis entstanden. Man kennt sich.

So gab es im Laufe der Zeit Direktzuweisungen von Schulpsychologen, Lehrern, Kindergärtnerinnen und logopädischen Stellen an Optiker zur Pola-Testung und Prismenverschreibung. Diese weisen im schlimmsten Fall die Kunden dann an die im Netzwerk bekannten Augenärzte weiter, welche die notwendig gewordenen Schieloperationen durchführen. Nach kostspieliger (Prismenbrillen sind teuer! Und sehen dabei noch schrecklich aus) und kontraindizierter Prismen«behandlung» landen Eltern und Kind dann schliesslich beim Augenarzt, der ihnen auseinandersetzen muss, dass der eingeschlagene Weg doch der falsche war. Besonders der Kanton Aargau war hiervon stark betroffen, nicht zuletzt, weil dort ein sehr starkes IVBV-Netzwerk mit deren Chef (ein Augenarzt, inzwischen nicht mehr tätig!) vorhanden war oder ist.

Fakten zur Dyslexie
Bei der Dyslexie, im Deutschen Sprachraum auch Legasthenie, handelt es sich um eine komplexe Störung der Wortverarbeitung im Zentralnervensystem. Mit der Problematik beschäftigt sich die Logopädie, Neuropsychologie, Neurophysiologie und –Anatomie sowie am Rande auch die Ophthalmologie (gemäss Fachliteratur zu etwa 10%).

Unterschieden wird in eine angeborene und erworbene Dyslexie. Die erstere scheint extrem viel häufiger und wird in eine dysphonische (rund 60%), eine dyseidetische und eine kombiniert dysphonisch-dyseidetische Dyslexie unterteilt. Die Prävalenz beträgt zwischen 5 und 10%, epidemiologische Daten zeigen einen Zusammenhang mit Obesitas und Hypertonie. Es besteht keine Geschlechtsdifferenz.

Ueber die Ursachen bestehen bis anhin nur Hypothesen. Verschiedene neuroanatomische Untersuchungen an verstorbenen dyslektischen Patienten konnten Atypien im Gehirn nachweisen, so im Temporallappen, welcher mit der Sprachgenerierung zu tun hat, und multiple fokale Areale mit Nestzellektopien in Schicht I des visuellen Cortex. Auch im MRI konnten solche Veränderungen bereits nachgewiesen werden, auch im Gyrus angularis und im Splenium des Corpus callosum, was manche Befunde der komplexen Störung sehr gut erklären kann. Auch eine phonologische Aktivierungsschwäche zwischen anteriorer und posteriorer Sprachregion wurde schon gezeigt.

Fehlender Zusammenhang
Mindestens fünf Gründe sprechen also gegen einen direkten Zusammenhang zwischen Winkelfehlsichtigkeit und Legasthenie:

1. Schwierigkeit der Diagnosestellung Dyslexie/Legasthenie
2. Keine Resonanz in der Literatur und in Aerztekreisen in Bezug auf Methodik und Wirksamkeit des Polatests
3. Fehlender therapeutischer Nachweis von Prismenbrillen bei Dyslektikern (Studie von C. Schwarz und D. Pestalozzi)
4. Verpassen von medizinischen Diagnosen, welche durch den Arzt gestellt werden müssen
5. Eindeutig ablehnende Haltung von entsprechend fachkompetenten Stellen (American Academy of Pediatrics and Ophtalmology)

Zusammenfassung
Aufgrund der wissenschaftlichen Literatur kann aktuell gefolgert werden, dass es sich bei der Dyslexie um eine komplexe neurologische Teilleistungsstörung handelt, die einer fachkompetenten Abklärung zugeführt werden sollte.

Selbstverständlich können bei jeder Art von komplexen Störungen zusätzliche Befunde vorliegen, welche auch die Entwicklung einer solchen Störung beeinflussen können. So ist klar, dass das visuelle System genau untersucht werden muss und eine Sehschwäche oder ein Strabismus behandelt werden muss. Dies gehört in die Hände entsprechend ausgebildeter Augenärzte und Augenkliniken.

Eine kleine Änderung der Krümmung der Hornhaut hat eine grosse Wirkung, da die Hornhaut den Hauptanteil der Brechkraft des Auges übernimmt. Bei Kurzsichtigkeit wird in der Mitte der Hornhaut die Brechkraft durch Abflachung reduziert. Die Lichtstrahlen werden weniger stark gebrochen und bündeln sich so wieder scharf auf der Netzhaut. Bei Weitsichtigkeit wird das Zentrum aufgesteilt. Die Lichtstrahlen werden dann stärker gebrochen und wieder auf die Netzhaut gelenkt. Bei Astigmatismus wird die unregelmässige Krümmung der Hornhaut ausgeglichen. Die Oberfläche nähert sich wieder der idealen Kugelform an.

Hornhautchirurgische Verfahren

• Laser-Techniken
• Schnitt-Techniken
• Hornhaut-Implantate

Laser-Techniken:

• Excimer-Laser

Der Excimer-Laser dringt nur wenige tausendstel Millimeter in die Hornhaut ein. Mit ihm können daher sehr genau dosiert Hornhautschichten abgetragen werden. Der Laser arbeitet im unsichtbaren Ultraviolettspektrum (Wellenlänge: 193 mm). In der weit überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist danach das Sehen ohne Brille oder Kontaktlinse wesentlich besser als vorher.

• Photoablative refraktive Keratektomie (PRK)

Bei diesem Verfahren wird durch einen Excimer-Laser die Brechkraft der zentralen Hornhaut computergestützt verändert. Der Eingriff beschränkt sich auf die Oberfläche der Hornhaut. Hier wird eine sehr dünne Hornhautschicht der Hornhautmitte mit dem Laser abgetragen. Seit 1986 bestehen Erfahrungen mit dem Excimer-Laser. Die PRK wird routinemässig für die Korrektur von niedriger bis mittlerer Kurzsichtigkeit (ca. -2 bis -6 dpt.) und bei mässiger Hornhautverkrümmung (bis ca. -3 dpt.) eingesetzt. Bei oberflächlichen Narben oder krankhaften Veränderungen der Hornhaut kann die PRK weiterhin als spezielle therapeutische Augenoperation sinnvoll angewendet werden. Sie wird dann PTK (phototherapeutische Keratektomie) genannt. In den ersten Tagen nach der PRK können Schmerzen auftreten, die aber medikamentös zu behandeln sind. Seit 1993 wird die PRK für die Korrektur der Kurzsichtigkeit bis -6 dpt. von der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) und dem Berufsverband der Augenärzte (BVA) als nachrangige Alternative zur Brille und Kontaktlinse anerkannt. Das Verfahren der PRK wird für Fehlsichtigkeiten bis -6 dpt. als sicher und zuverlässig eingestuft. Langzeiterfahrungen über mehrere Jahrzehnte liegen noch nicht vor.

• Laser in situ Keratomileusis (LASIK)

Zur Korrektur höherer Fehlsichtigkeiten (-6 bis -10 dpt.) hat sich die Kombination von Excimer-Laser-Technik (PRK) mit einer Schnittechnik (Keratomileusis) als vorteilhaft erwiesen. Der eigentliche brechkraftändernde Lasereingriff wird dabei in das Innere der Hornhaut verlegt. Bei der LASIK wird mittels eines automatischen Messers (Mikrokeratom) ein dünnes Scheibchen der oberflächlichen Hornhaut eingeschnitten und aufgeklappt. Daraufhin wird mit dem Excimer-Laser eine tiefere Hornhautschicht abgetragen. Nach dieser Laserbehandlung wird der Hornhautdeckel wieder zurückgeklappt. Ein Nähen des Hornhautscheibchens ist nicht erforderlich, da sich das Scheibchen wieder an die darunterliegende Hornhaut anlegt.

Das Hornhautscheibchen wirkt somit als bedeckender Schutz für die entstandene Wunde. Die Patienten verspüren nach dieser Augenoperation in der Regel nur wenig Schmerzen. Das LASIK-Verfahren wird seit 1991 angewandt. Bisherige Untersuchungen zeigten gute Ergebnisse bei Behandlung der Kurzsichtigkeit bis ca. -10 dpt., Weitsichtigkeit bis ca. +4 dpt. und einer Hornhautverkrümmung von mehr als ca. -2 dpt..

Für die Behandlung von Kurzsichtigkeiten von ca. -6 dpt. bis ca. -10 dpt. ist die LASIK laut der Kommission des Berufsverbandes der Augenärzte (Kommission Refraktive Chirurgie) wissenschaftlich anerkannt.

• Laser-Thermo-Keratoplastik (LTK)

Durch Einsatz des Holmium-Lasers, welcher im Infrarotbereich (Wellenlänge ca. 2,1 µm) arbeitet, ist die Behandlung der Weitsichtigkeit mittels LTK-Technik möglich. Durch die Wärmewirkung dieses Laserstrahls kommt es im Hornhautgewebe zu einer narbigen Veränderung. Die Laserherde werden ringförmig am Rand der Hornhaut angebracht, wodurch es zu einer Schrumpfung der betroffenen Hornhautschichten kommt. Hierdurch entsteht im unbehandelten zentralen Hornhautbereich eine stärkere Krümmung, die eine bestehende Weitsichtigkeit in bestimmten Grenzen ausgleichen kann. Geringe Weitsichtigkeiten und geringfügigen Überkorrekturen, z.B. nach PRK, können mit der LTK behandelt werden. Allerdings ist der Effekt dieser Behandlung mit der Zeit abnehmend. Da die Behandlungsresultate nicht unseren Qualitätskriterien entsprechen, wird die LTK in unserer Klinik nicht angewendet.

Chirurgie mit dem Diamantmesser:

• Astigmatische Keratotomie (AK)

Die AK hat ihren Ursprung in der sogenannten radiären Keratotomie (RK) von Professor Fjodorov aus Moskau. Die AK ist die operative Behandlung einer Hornhautverkrümmung mit dem Diamantmesser. Bei ihr werden gezielt Einschnitte in die Hornhaut so plaziert, dass sie sich im Bereich der stärkeren Krümmung abflacht. Mittels AK können stärkere Hornhautverkrümmungen von mehr als -5 dpt. behandelt werden. Dieses Verfahren bietet sich insbesondere bei erworbener Hornhautverkrümmung an.

> Linsenchirurgische Verfahren

(Korrektur von Fehlsichtigkeiten mittels Augenlaser)

Wenn übliche Sehhilfen wie Brillen und Kontaktlinsen die Anforderungen des Patienten nicht erfüllen, ist ein Beratungsgespräch durch einen spezialisierten Augenchirurgen sinnvoll. Nach eingehender Untersuchung der Augen kann dann ein geeignetes Verfahren ausgewählt werden.

Die Refraktive Chirurgie ist die operative Korrektur von Fehlsichtigkeiten wie Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit und Hornhautverkrümmung mittels eines Augenlasers oder anderen operativer Schnitt-, Implantations- und Linsentechniken.

Das Ziel dieser Methoden ist es, den Brechkraftfehler durch einen operativen Eingriff an Hornhaut oder Linse so zu korrigieren, dass Lichtstrahlen oder Bilder ohne zusätzliche optische Hilfsmittel wieder scharf auf der Netzhaut abgebildet werden. Die operative Sehfehler Korrektur findet entweder an der Hornhaut oder an der Linse statt.

 OP-Verfahren

> Hornhautchirurgie (Laser)
> Linsenchirurgie

Eine Übersicht über «gefährliche» und ungefährliche visuelle Phänomene.
Um es vorweg zu nehmen: Über Halluzinationen möchte ich hier nicht sprechen. Diese sind ein Kapitel für sich, bedürfen aber in der Regel auch keiner speziellen Erläuterungen von Seiten des Ophthalmologen, da sie doch meistenteils als solche einfach zu diagnostizieren sind und sich nicht hinter anderen diagnostischen Kriterien verstecken. – Natürlich können auch Halluzinationen mal recht vertrackt sein, z.B. wenn ein Patient immer das Gefühl hat, er werde von Radargeräten geblitzt. Blitzt es nun tatsächlich im Auge oder im Kopf oder wo genau entstehen diese Blitze?

Die Anamnese hilft
Die Anamnese ist deshalb wichtig, weil sich dabei häufig ein schnell hingeworfener Schatten dann doch als «Flackern von zehn Minuten Dauer» entpuppt, umgekehrt aber ein Blitzen schliesslich ein minutenlanges immer wieder mal auftauchendes Zucken des Unterlides ist. Manchmal muss man schon gut hinhören und nachfragen, was das alles sein soll: Von Flippern über Flimmern, Flirren, Sirren, Wellen und Wackeln bis zu grünen Tintenflecken und grauen überworfenen Leintüchern ist alles zu haben.

Vom Auge bis ins Hirn
Dabei muss natürlich immer versucht werden, herauszufinden, ob es sich um ein Phänomen im Auge oder doch eher ein cerebrales Geschehen(im Gehirn) handelt. Dass es sich beim Auge um ein Doppelorgan handelt, macht die Sache nicht einfacher. So manches plötzliche Unscharfsehen (Schatten auf einem Auge?) zeigte sich schliesslich als akutes Schielen mit Doppelbildern. Erstaunlich oft vergessen die Patienten zu prüfen, welches Auge betroffen ist. Sie nehmen ihr Phänomen rechts wahr, also ist es auch im rechten Auge. Dass es sich auch im rechten Gesichtsfeld befinden könnte und damit auch am linken Auge feststellbar wäre, wird erst beim nächsten Auftreten des Symptoms getestet, wenn man die Patienten darauf aufmerksam macht (klassisch z.B. für alle visuellen Phänomene im Zusammenhang mit der Migräne).

Daraus folgt schon eine wichtige Erkenntnis, die wir diagnostisch einfach nutzen können: Das Auge ist 3 _ cm lang, der dazugehörige Sehnerv bis zum Chiasma unwesentlich länger. Der weitere Weg mit mehreren wichtigen Schaltstellen (z.B. corpus geniculatum laterale) inklusive Sehstrahlung durchmisst aber den ganzen Kopf bis hin zur grauen Substanz des Hinterkopfes (früher Area 17 bis 19). Da gibt es so allerhand Möglichkeiten für Störfaktoren. Umgekehrt kann postuliert werden, dass eindeutig einseitige Phänomene wohl auch eher im Auge (oder selten mal dahinter in der Orbita) zu lokalisieren sind.

Die Amotio
Lichtphänomene im Auge können für die Patienten recht unangenehme Formen annehmen. Interessanterweise sind die im Grunde gefährlichsten «Blitze», der Lichtreiz, welcher durch Glaskörperzug an der Netzhaut entsteht, für die Patienten oft am wenigsten beunruhigend, da oft auch gar nicht so wesentlich wahrgenommen. Nicht so selten erfährt man bei einem Patienten, der mit bereits recht fortgeschrittener Netzhaut-Ablösung auf dem Stuhl sitzt, weil er nun doch einen grossen, flottierenden Schatten festgestellt hat, dass vor etwa einer Woche mal ein grosses seitliches Aufleuchten aufgetreten sei, er dem aber keine weitere Bedeutung beigemessen habe, da es sich ja nicht wiederholte. Das war aber der Zeitpunkt, an dem die Netzhaut eingerissen ist…

Da wären wir schon bei den Schatten, dabei wollte ich diese doch später behandeln, nun denn: Typisch für die Netzhautablösung oder Amotio sind leicht rundliche Schatten, meist als Wände beschrieben, die sich häufig ein wenig bewegen (die überlappende und frei schwebende losgelöste Netzhaut wirft einen Schatten auf die noch intakte Netzhaut), oft von oben seitlich oder unten seitlich ansteigend. Aufsteigender Rauch entspricht einer Blutung (wegen der Umkehrung des Bildes im Auge wandelt sich das herabsinkende Blut in aufsteigenden Rauch). Dieses Phänomen wird immer wieder erwähnt, ist in Tat und Wahrheit aber sehr selten zu beobachten. Häufiger begleitet wird die Amotio meist von den Phänomenen, welche die Glaskörper-Abhebung verursacht: Vermehrte Mouches volantes, Flocken, Wolken, Schlieren, Flecken und mehr schwarze Punkte.

Da eine akute Glaslkörper-Abhebung immer der Beginn einer Amotio bedeuten kann, sollten Patienten mit solchen Beschwerden innert etwa 1 Tag durch einen Ophthalmologen beurteilt werden. In der Frühphase kann das entstandene Netzhautloch relativ problemlos gelasert werden, Visuseinbussen sind dann meist nicht zu befürchten. (Sie Kapitel «Netzhauablösung»).

Gewitter im Kopf
Für die Patienten sind die Phänomene rund um die Aura bei Migräne viel eindrücklicher: Da während der Akutphase oft ein zentraler Fleck (Flimmerskotom) entsteht, können sie in dieser Zeit nichts lesen und nicht genau fixieren, was sehr beunruhigend ist und Erblindungsängste auslöst. Diese Aura dauert meistens nur Minuten, kann sich aber in extremen Situationen auch über eine halbe Stunde oder länger ausdehnen. Die längste bekannte Zeit liegt bei drei Tagen mit gleichzeitig extremen Kopfschmerzen und verspannter Nacken- und Halsmuskulatur bis fast zur Halsstarre. – Bei der klassischen Migraine accompagnée wandert dieses Flimmerskotom vom Zentrum in die Peripherie, hört dann auf und der Kopfschmerz, eventuell mit Erbrechen folgt ca. eine halbe Stunde später und dauert je nach Migräneart Stunden bis Tage. Nicht so selten kann man eine Aura auch ohne wesentliche Kopfschmerzen (nur so ein «dumpfes Gefühl», Konzentrationsschwäche, Schläfrigkeit oder ev. Gefühl von «Magenverstimmung») beobachten. Auch «Schwindel» und allgemeines Unwohlsein sind nicht selten. – Manchmal äussert sich das Flimmerskotom auch mehr in kreisförmigen Mustern, die sich subjektiv schnell drehen. Meistens beschreiben die Patienten aber die klassischen Zacken an den Skotom-Rändern.

Andere Lichterscheinungen
Weitere verschiedene Phosphäne sind bekannt und können in der Tabelle «Blitzen» nachgelesen werden. Insbesondere hinweisen möchte ich auf die häufig als rot empfundenen Leuchtringe, die beim akuten Glaukom auftreten können. Die begleitende Symptomatologie hilft dort schnell, die richtige Diagnose stellen zu können, da die Patienten häufig trüb sehen, ein rotes Auge und oft auch Kopfschmerzen (bis zum Erbrechen) haben. – Unterschieden werden muss davon die Erytroprosopalgie, eine Sonderform des Cluster-Headache: Diese Patienten haben auch ein rotes Auge, aber keine Pupillenstarre und keine trübe Hornhaut.

Auch «die Sterne, die man im Elsass sieht», wenn das Auge einen Schlag erhalten hat, muss ich hier wohl nicht näher erläutern, da hier Anamnese und Befund keine weiteren Schwierigkeiten bereiten. Schläge auf’s Auge sollten immer zum Augenarzt! Erstens können noch nach Stunden Probleme auftreten wie ein sekundärer Druckanstieg oder eine Blutung, zweitens ist es schon aus versicherungstechnischen Gründen empfehlenswert, das Schadenausmass rechtzeitig festzustellen, um eventuelle Spätkomplikationen richtig einordnen zu können.

Diffenential-Diagnose BLITZEN

Vom Licht zum Schatten
Es ist gar nicht so selten, dass sich Licht- und Schattenspiele im Auge für den Patienten nicht so leicht auseinanderhalten lassen. Gerade z.B. bei der feuchten Makulopathie sehen wir einen sich vergrössernden zentralen Schatten, der gleichzeitig von Leuchtphänomenen begleitet sein kann (wirbelnde Lichter, Falschfarbensehen etc.). Diagnostisch hilfreich sind dabei jedoch meistens die sogenannten Metamorphopsien (=Bildverzerrungen), also z.B. tanzende Buchstaben, gewellte Häuserfronten, kissenförmige Verziehungen von Papier und sonst quadratischen oder viereckigen Objekten, etc.

Ist die Makulopathie trocken oder schliesslich ausgebrannt, bleibt ein unterschiedliche grosses und unterschiedlich starkes Zentralskotom (Fleck in der Mitte, Unmöglichkeit zu Lesen) zurück.

Druchblutungs-Probleme sind häufig
Durchblutungsprobleme sind fast immer für die grossen Schattenphänomene am Auge verantwortlich. Nicht immer befindet sich das Problem im Auge, ein Gefässproblem ist die Ursache jedoch fast immer. Auf die grossen Ausnahmen komme ich weiter unten zu sprechen.

Die Gründe für Gefäss-Probleme sind natürlich zahlreich. Vom Vasospastiker über den chronischen Raucher, den Arteriosklerotiker, den Patienten mit einem Aneurysma bis zum Diabetiker ist da alles zu finden. Und selbstverständlich finden sich Ischämie (=Blutleere) und Blutungen von vorne bis hinten an allen nur denkbaren Orten. Ein gutes Vorstellungsvermögen der Anatomie des Gehirns hilft bei der Lokalisierung des Problems, auch ohne CT oder MRI.

Interessanterweise gibt es in bezug auf die Crux unter all diesen Problemen, den Zentralvenenverschluss, noch am wenigsten sinnvolle Forschungsresultate, weder was Genese, noch was Therapie betrifft. Diese Erkrankung äussert sich meist in einem progredienten grauen Schleier, der sich über das Auge legt. – Im Gegensatz zum Arterienverschluss, der sehr selten ist, und sich in einer sofortigen totalen Umnachtung an einem Auge äussert. Bei der Venenthrombose können wir noch immer nichts machen ausser der meist im Sand verlaufenden Abklärungen auf vaskuläre Risikofaktoren und einer prophylaktischen Laserbehandlung der Netzhaut, um Komplikationen zu vermeiden. Eine vernünftige Sehkraft lässt sich nicht mehr erreichen. Leider ist das Risiko zum Befall des anderen Auges recht beträchtlich, je nach Studie liegt dieses Risiko innert fünf Jahren bei über 40%.

Anders beim (Zentral-)Arterienverschluss. Unmittelbare Überweisung in die Klinik mit entsprechender Verdachtsdiagnose ist indiziert, da heute Lysen möglich sind. Dies muss aber innerhalb der kritischen 6-Stunden-Limite geschehen. Natürlich muss vorgängig vom hauseigenen Ophthalmologen die Diagnose gesichert werden (kirschroter Fleck). Transport bereits mit Infusion, O2 geben, früher wurden oft selektiv cranial gefässerweiternde Substanzen (Amylnitrit, riecht angenehm nach Bananen) gegeben, heute sind diese meist nicht mehr verfügbar, hingegen wird oft noch Mannitol und Diamox verwendet, mit der Idee, durch massive Senkung des Augeninnendruckes die Durchblutung selektiv zu verbessern und einen eventuell festsitzenden Thrombus/Embolus in die Peripherie zu vertreiben. Bei frühzeitiger erfolgreicher Therapie innert Stunden ist eine Erholung bis zum vollen Visus möglich.

Häufiger sehen wir heute bei akuten einseitigen «Erblindungen» eine sogenannte AION, eine akute anteriore ischämische Optikus-Neuropathie. In diesem Fall ist dringend eine zusätzliche antientzündliche Therapie notwendig. Bei der Fundoskopie ist meist die geschwollene Papille gut zu sehen. Die Prognose dieser Erkrankung ist nicht so gut.

Diffenential-Diagnose SCHATTEN

 Langsame Progredienz=Tumor
Nicht alle Schatten entwickeln sich schnell. Das ist allerdings im Nachhinein auch oft leichter festzustellen. Oft melden sich die Patienten mit einem akuten Problem, weil sie zum ersten mal feststellen, dass sie auf einem Auge nicht mehr gut sehen. In Tat und Wahrheit besteht aber eine Trübung oder ein Schatten schon über längere Zeit, nur hat der Patient nichts davon gemerkt und erst beim zufälligen Reiben am einen Auge hat er festgestellt, dass das andere ja viel schlechter sieht. Da erlebt man dann immer wieder böse Überraschungen, wie z.B. ein Aderhaut-Melanom oder andere unangenehme Dinge. Aber auch eine Cataract äussert sich schliesslich zunächst mal nur in einem «Schatten», der sich über’s Auge legt und alles etwas trüber erscheinen lässt. Immerhin gibt’s da aber meist noch zusätzliche Hinweise (vermehrte Blendung, bei Gegenlicht schlimmer, unterschiedliche Sehschärfe im Verlaufe des Tages etc.). Generell darf aber gelten, dass bei langsam sich vergrössernden Schatten differentialdiagnostisch eher an einen Tumor gedacht werden muss. Findet man im Auge nichts, ist der nächste Schritt eine radiologische Darstellung des Kopfes.

Arzt sieht nichts, Patient sieht nichts
Nicht unerwähnt bleiben dürfen schliesslich die entzündlichen Prozesse. Sie sind zwar nicht so häufig, häufig aber extrem unangenehm. Meist sind die Patienten erheblich gestört, aber nicht nur dieser, sondern auch der Arzt tappt im Dunkeln. Mit verschiedenen Tests (swinging flashligt, swinging Pencil oder Pulfrich-Pendel) lässt sich die Afferenzstörung am einen Auge gut nachweisen, und oft ist das Gesichtsfeld erheblich gestört und eine kräftige Visusstörung nachweisbar. Gemäss einer Studie aus Lausanne (C. Herbort) sind ein nicht zu vernachlässigender Teil dieser Probleme hintere Skleritiden, die nicht leicht zu diagnostizieren sind. Oft sind es aber Retrobulbäre Nervenentzündungen, die häufig mit entsprechenden Schmerzen (z.B. Bewegungsschmerz und Schmerzen, wenn man das Auge vorsichtig drückt) verbunden sind. In über 30% der Fälle ist eine Retrobulbärneuritis die Erstmanifestation einer MS, kann also auch bei jüngeren Patienten gefunden werden. Ob jedes Mal gleich eine volle Abklärung erfolgen soll, muss sich im Einzelfall entscheiden. Eine Zeitlang wurden alle Neuritiden mit hochdosierten Steroiden behandelt, es hat sich nun aber in den Langzeitstudien gezeigt, dass die längerfristigen Verläufe nicht besser, u.U. sogar eher etwas schlechter sind.

Eine Vielzahl von Problemen
Eigentlich wollte ich nur einen kurzen Überblick über die möglichen Probleme geben, nun ist doch eine erheblich Ansammlung von Fakten zusammengekommen, und dabei konnte ich gar nicht alle differentialdiagnostischen Fragen abschliessend klären.

Im Einzelfall hilft nur ein Besuch beim Spezialisten und die Durchführung der notwendigen Teste.

Schielen (Strabismus) nennt man meist beständige oder immer wieder auftretende Fehlstellung der Augen. Rund 150 000 Mitbürger leiden an Schielen. Sie leiden nicht nur unter der oft entstellenden, äusserlich sichtbaren Abweichung: noch belastender wirken die mit dem Schielen verbundenen Sehstörungen. Schielen ist eben nicht nur ein Schönheitsfehler, sondern oft eine schwere Sehbehinderung. Je früher das Schielen im Leben des Kindes auftritt, je später es vom Augenarzt behandelt werden kann, desto schwerer wird die Sehbehinderung. Mit Beginn des Schulalters sinken die Erfolgschancen der Behandlung erheblich. Schielende Babys und Kleinkinder bedürfen einer möglichst frühzeitigen Behandlung.

Auswirkung des Schielens auf das Sehen
Damit wir den Raum um uns richtig wahrnehmen können, müssen unsere beiden Augen in die selbe Richtung schauen. In jedem Auge entsteht dabei jeweils ein Bild, das sich nur geringfügig von dem anderen unterscheidet. Diese beiden Bilder werden im Gehirn zu einem einzigen dreidimensionalen Seheindruck verschmolzen. Beim Schielen wird der Unterschied zwischen den beiden Bildern durch die Fehlstellung zu gross. Sie können im Gehirn nicht mehr richtig zur Deckung kommen. So entstehen störende Doppelbilder. Das kindliche Gehirn kann sich gegen Doppelbilder wehren, indem es das vom schielenden Auge übermittelte Bild einfach unterdrückt. Der Vorgang hat meist verhängnisvolle Folgen: das nichtbenutzte Auge wird nämlich nach einiger Zeit sehschwach (amblyop).
Amblyopie nennt man die Sehschwäche eines organisch sonst gesunden Auges.
Ohne Behandlung entwickeln nahezu 90% aller Schielkinder eine einseitige Amblyopie. Wird diese Schielschwachsichtigkeit nicht rechtzeitig entdeckt und behandelt, bleibt sie lebenslang bestehen.
Das Kind kann dann nie mehr lernen, beidäugig oder gar dreidimensional zu sehen. Es ist mehr durch Unfälle gefährdet und ausserdem bei der Berufswahl beeinträchtigt. Eine rechtzeitige Behandlung kann die Amblyopie so gut wie immer verhindern oder beseitigen und meist auch gutes räumliches Sehen herstellen.

Wie Babys sehen und Sehen lernen
Babys können schon kurz nach der Geburt mit ihren Augen ihre Umwelt wahrnehmen – allerdings nur undeutlich. Die Sehschärfe muss sich erst noch durch ständiges Üben entwickeln. Dazu steht lediglich ein begrenzter Zeitraum zur Verfügung. Mit Schulbeginn ist das «Lernprogramm» der Augen praktisch abgeschlossen. Es gilt: «Was Hänschen nicht sieht, sieht Hans nimmermehr».
In den ersten Lebenswochen kann ein Kind die Bewegung der beiden Augen noch nicht richtig koordinieren. Flüchtige Fehlstellungen sind in dieser Zeit kein Grund zur Beunruhigung. Sie können auch in den nächsten Monaten gelegentlich auftreten: Auch das Fixieren will gelernt sein. Wenn jedoch ein Auge ständig von der Richtung des anderen abweicht, ist keine Zeit zu verlieren. Der Augenarzt kann das Schielen schon im Säuglingsalter diagnostizieren und wird die Behandlung zum richtigen Zeitpunkt einleiten.

Die verschiedenen Formen des Schielens
Beim Schielen weicht ein Auge von der Blickrichtung des anderen ab. Die Abweichung kann dabei so gering sein, dass sie selbst aufmerksamen Eltern entgeht. Oft schielt immer das selbe Auge, weil es die schlechtere Sehschärfe oder die geringere Beweglichkeit besitzt. Der Augenarzt spricht dann von einseitigem (monolateralem) Schielen.
Sind beide Augen gleichwertig, beobachtet man ein wechselseitiges (alternierendes) Schielen. Das schielende Auge kann in verschiedenen Richtungen vom nicht-schielenden Auge abweichen: nach innen (Einwärtsschielen), nach aussen (Auswärtsschielen), nach oben oder unten (Höhenschielen) oder durch Verdrehung um die Sehachse (Verrollungsschielen). Nicht selten treten Abweichungen unterschiedlicher Richtung bei einem Kind gleichzeitig auf.
Das latente Schielen lässt sich nur nachweisen, wenn das beidäugige Sehen durch Abdecken eines Auges oder auf ähnliche Weise aufgehoben wird. Latentes Schielen kann im Schulalter Kopfschmerzen und Leseunlust auslösen. Ist eine Fehlstellung beliebiger Richtung wiederholt oder ständig zu beobachten, spricht man vom manifesten Schielen. Zum manifesten Schielen gehört auch das Mikroschielen – in der Regel einseitig nach innen gerichtet und so geringfügig, dass die Eltern es nicht erkennen oder gar niedlich finden.
Schielen ist nie harmlos oder nur niedlich, es «wächst sich auch nicht aus», sondern bewirkt eine einseitige Sehschwäche und schwere Störungen des beidäugigen und vor allem des dreidimensionalen Sehens, wenn die notwendige augenärztliche Behandlung verzögert wird.

Entstehung des Schielen
Schielen hat viele Ursachen. Die Tatsache, dass Schielen in manchen Familien gehäuft auftritt, lässt darauf schliessen, dass zumindest die Veranlagung erblich sein kann. Vor allem wenn ein Elternteil schielt oder gegen Schielen behandelt wurde, sollte das Kind schon im ersten Lebensjahr dem Augenarzt vorgestellt werden. Häufig bleibt die Fehlstellung allerdings in der Familie ein Einzelfall, von dem Jungen wie Mädchen gleichermassen betroffen sein können. Auch Risikofaktoren, die während der Schwangerschaft oder Geburt auftreten, können Schielen bewirken.
In vielen Fällen sind die Ursachen am Auge selbst zu suchen, z. B. angeborene seitenungleiche Brechungsfehler, einseitige Linsentrübungen, Tumore im Auge oder Verletzungen. Auch bei angeborenen Ursachen muss die Schielstellung nicht gleich nach der Geburt sichtbar sein. Bei angeborenen Brechungsfehlern tritt Schielen ein, wenn das Kind genauer zu fixieren beginnt. Dabei benutzt das Kind ausschliesslich das funktionell bessere Auge, wodurch das stärker fehlsichtige Auge eine Sehschwäche (Amblyopie) entwickelt, wenn es nicht durch zusätzliche augenärztliche Massnahmen «trainiert» wird. Manchmal tritt eine «erworbene» Fehlstellung auch plötzlich auf, z. B. bei Kinderkrankheiten, bei hohem Fieber, nach Unfällen – etwa Gehirnerschütterung, Linsentrübung oder Netzhautablösung – oder aber in schweren seelischen Krisen.

Früh- oder Warnzeichen beim Schielen
Kinder mit auffälligem Schielen haben die besten Chancen, weil sie von ihren Eltern schon aufgrund des «Schönheitsfehlers» frühzeitig dem Augenarzt vorgestellt werden. Leider sind die kaum oder nicht sichtbaren Abweichungen in der Überzahl. Sie fallen oft erst dann auf, wenn ein Auge bereits amblyop ist – etwa beim Einschulungssehtest, wenn es für eine erfolgreiche Behandlung meist zu spät ist. Allein aus diesem Grund haben 4% der Mitbürger eine erhebliche einseitige Sehschwäche. Es ist daher sehr wichtig, alle Merkmale zu kennen und zu beachten, die Hinweise auf ein drohendes oder schon eingetretenes Schielen geben können:
Lichtempfindlichkeit, Augentränen, Zukneifen eines Auges, Verstimmung oder Reizbarkeit, chronische Lidrandentzündung, schiefe Kopfhaltung und ungeschickte Bewegung sind Alarmzeichen. Jedes Zeichen für sich ist ein triftiger Grund, sofort den Augenarzt zu Rate zu ziehen.
Bei nicht zu kleinen Abweichungen können Sie bei Ihrem Baby das Schielen so erkennen: Stellen Sie sich mit dem Rücken zum Fenster oder unter eine Deckenleuchte. Halten Sie Ihr Baby so vor sich, dass seine Augen zum Licht gerichtet sind. Sie sehen auf der Hornhaut beider Augen kleine Spiegelbilder des Fensters oder der Deckenleuchte. Die Spiegelbilder müssen in beiden Augen seitengleich zur Pupille liegen. Ist ein Spiegelbild verschoben, teilen Sie Ihrem Augenarzt unverzüglich Ihre Beobachtung mit.

Woran merkt man, dass ein Auge amblyop wird?
Eine einseitige Sehschwäche ohne Schielen kann ein Laie bei kleinen Kindern leider nicht erkennen. Auch die Vorsorgeuntersuchungen auf die alle Kinder gesetzlichen Anspruch haben, konnten bestehende Fehler leider nicht in allen Fällen aufdecken. Dies liegt einmal daran, dass längst nicht alle Eltern dieses Angebot wahrnehmen, zum anderen findet keine dieser Untersuchungen in der Augenarztpraxis statt, wo die besten Voraussetzungen bestehen, die Amblyopie schon bei Säuglingen und Kleinkindern zu erkennen. Die im Kindergarteneintritt vorgesehenen Vorsorgemassnahmen mit Augenuntersuchungen kommen auch für sehr früh aufgetretene Amblyopien reichlich spät. Es ist daher allen Eltern dringend zu empfehlen, sämtliche angebotenen Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch zu nehmen und ihr Kind zusätzlich Ende des zweiten Lebensjahres ihrem Augenarzt vorzustellen.

Behandlung des Schielens
Zunächst ermittelt der Augenarzt die Ursache des Schielens. Einwärtsschielen, das erst im zweiten Lebensjahr oder später auftritt, wird bei mehr als der Hälfte der Kinder durch nichtkorrigierte Fehlsichtigkeit verursacht. Dabei handelt es sich in der Regel um eine stärker ausgeprägte Übersichtigkeit. Bei sehr vielen dieser Kinder wird das Schielen von der richtigen Brille beseitigt, bei anderen verringert es sich zumindest. Bisweilen muss man versuchen, das schielende Kind schon im zweiten Lebensjahr mit einer Brille zu behandeln.

Amblyopiebehandlung
Zur Verhinderung oder auch Beseitigung der Amblyopie dient die Okklusionsbehandlung, bei der Klebepflaster nach Anweisung des Augenarztes in einem bestimmten Wechselrhytmus auf das nicht-schielende Auge bzw. schielende Auge geklebt werden. Der Pflasterverschluss des nicht-schielenden Auges soll das Training des schielenden Auges bewirken. Der Pflasterwechsel verhindert eine okklusionsbedingte Sehschwäche des nicht-schielenden Auges. Wenn ein Kind die Hautpflasterbehandlung nicht verträgt, wird der Augenarzt Augentropfen oder Augensalbe verordnen, die nach festgelegtem Zeitplan in das nicht-schielende Auge gegeben werden. Dadurch wird die Pupille des besseren Auges erweitert; die inneren Augenmuskeln werden vorübergehend entspannt, damit das Kind überwiegend das schielende Auge benutzt und dieses so «trainiert».
Die wichtigster Voraussetzung für den Erfolg der Amblyopiebehandlung ist das sorgsame Einhalten der vom Augenarzt in jedem einzelnen Fall für das schielende Auge und das nicht-schielende Auge exakt ermittelten Behandlungs-, bzw. Trainingsphasen. Führen bei älteren Vorschulkindern und bei jüngeren Schulkindern mit Amblyopie Brille, Okklusion und Augentropfen bzw. -salbe nicht zu einer Besserung der Sehschärfe, kann bisweilen eine vom Augenarzt verordnete Schulungsbehandlung weiterhelfen.
Die Amblyopievorsorge und -behandlung muss meist über Jahre bis ins Wachstumsalter hinein zusätzlich zur Brille und auch nach erfolgreicher Augenoperation fortgesetzt werden. Oft kann der Verschluss eines Brillenglases das Hautpflaster ersetzen.

Die Schieloperation
Bei der Hälfte der Schielkinder muss die Fehlstellung durch Operation an den äusseren Augenmuskeln beseitigt werden. Manchmal ist die operative Stellungskorrektur Voraussetzung für alle weiteren Massnahmen. In der Regel wird die Augenoperation erst dann durchgeführt, wenn das Kind die Brille verlässlich trägt, mit beiden Augen annähernd gleich gut sieht und sich ausreichend untersuchen lässt (meistens kurz vor Schuleintritt). Die Augenoperation beseitigt nicht die Sehschwäche und bewirkt auch nicht eine unmittelbare Verbesserung des räumlichen Sehens. Beides bedarf in der Regel weiterer augenärztlicher Behandlung.
Die Augenoperation macht auch die Brille nicht überflüssig, weil Brechungsfehler nur durch die Brille ausgeglichen werden können. Schieloperationen sind risikoarm und haben gute Erfolgsaussichten. Sie werden vom Augenarzt bei Kindern in Allgemeinnarkose ausgeführt, d.h. nach der Beruhigungsspritze spürt das Kind von dem Eingriff nichts mehr. Das operierte Auge reagiert natürlich, jedoch in erträglichem Masse nach dem Aufwachen für etwa 48 Stunden – vor allem bei Augenbewegungen. Bei der Augenoperation wird das Auge weder herausgenommen noch aufgeschnitten. Der Augenarzt öffnet lediglich die leicht heilende Bindehaut, um die Augenmuskeln zu regulieren. Von der Art der Fehlstellung und vom Ergebnis der Vorbehandlung hängt es ab, ob ein einmaliger Eingriff genügt.

Zusammenarbeit der Eltern und des Augenarztes
Mit Ausnahme der Operation ist der Augenarzt bei allen anderen Therapiemassnahmen nur erfolgreich, wenn die Eltern zuverlässig mitwirken. Der Augenarzt muss sich darauf verlassen können, dass die verordnete Brille ausnahmslos und ununterbrochen vom Kind getragen wird, dass bei der Okklusionsbehandlung Haut- oder Brillenpflaster nicht länger als vorgeschrieben auf dem Auge bleiben, jedoch ebenfalls nicht «nur mal zwischendurch» oder vorzeitig abgenommen werden, dass Augentropfen und- salbe genau nach Plan gegeben werden und dass kein Termin – sei es zur Untersuchung oder zur Schulung – ausgelassen wird.
Die Behandlung einer Amblyopie kann sich bis zum 12. Lebensjahr und manchmal darüberhinaus erstrecken, weil Rückfälle noch bis ins Wachstumsalter hinein möglich sind. Ihr Augenarzt weiss, dass Sie und Ihr Kind viel Geduld aufbringen müssen. Er wird Sie in jeder Weise unterstützen: medizinisch, psychologisch und durch eingehende Informationsgespräche.

Schlechtes Sehen ist das tägliche Brot des Augenarztes. Wenn dieses ganz plötzlich oder in relativ kurzer Zeit aufgetritt, ist das für den Patienten in der Regel ziemlich beunruhigend.

Unterschieden werden muss dabei zwischen Sehverschlechterung («mehr verschwommen») und deutlichem Schwund der Sehkraft (Schatten, Schwarzwerden, Einschränkung des Gesichtsfeldes etc.)

Rasche Änderungen der Sehkraft bedürfen immer einer zügig eingeleiteten Kontrolle der Augen durch den Facharzt. Die Gründe für eine plötzliche Sehveränderung sind natürlich äusserst vielfältig und häufig nicht gefährlich, trotzdem muss man ein gravierendes Problem möglichst rasch ausschliessen.

Was ist denn alles möglich, was kann die Ursache sein?

Von den Tränen bis zur Netzhaut
Wenn man das System Auge von der Optik und Anatomie her betrachtet, so gibt es viele verschiedene Störungsmöglichkeiten für eine Veränderung der Sehkraft. Nebst der Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit und Hornhautverkrümmung, welche anderweitig in dieser Rubrik erläutert werden, können sämtliche anatomischen Strukturen des Auges ihre Funktion verändern. Beginnen wir mit der Tränenflüssigkeit, welche zuoberst auf der Hornhaut für eine genügende Befeuchtung und Klarheit des Auges sorgt. Die Tränenflüssigkeit verteilt sich als feiner Film über das Auge. Sehr oft ist diese Verteilung gestört, z.B. bei trockenen Augen oder zu trockener Umgebungsluft, Computerarbeit, bei häufigem Weinen oder bei Einnahme bestimmter Medikamente oder bei bestimmten Krankheiten wie z.B. Rheuma.

Auch eine «einfache» Bindhautentzündung kann über diesen Vorgang zu einer Sehverschlechterung führen.

Vergleich Fotoapparat und Auge mit Strahlengang.
Das Licht dringt durch die Hornhaut (Sammellinse) ins Auge, die Pupille ist die Blende, die Linse hinter der Pupille stellt den Lichtstrahl genau auf die Netzhaut ein. Auf der Netzhaut trifft das Bild seitenverkehrt auf.

Die Hornhaut selbst kann natürlich auch dadurch oder durch verschiedene Krankheiten verändert sein (z.B. Hornhautentzündung, ausgelöst durch Viren, Schweissblende, Gendefekt, Verätzung), die Oberfläche rauh wie eine zerkratzte Brille und dadurch die Sehkraft beträchtlich reduziert.

Zwischen Hornhaut und Linse befindet sich die Augenflüssigkeit. Diese kann sich auch verändern, z.B. durch Entzündungen oder durch Verletzungen (dann schwimmt z.B. Blut im Auge) oder durch schwere Augenkrankheiten (z.B. Diabetes oder Gefässverschluss/Thrombose im Auge). Dann sehen wir logischerweise alleine dadurch schlechter, dass sich «Nebel» zwischen Hornhaut und Linse bildet, der die Sicht erschwert.

In der Vorderkammer entsteht auch der grüne Star, wenn das Kammerwasser nicht mehr richtig abfliessen kann.

Die Linse selber kann selbstverständlich auch diversen Störungen unterworfen sein, die häufigste «Störung» ist der graue Star. Dieser verläuft allerdings in aller Regel nicht sehr plötzlich. Eine regelmässige Änderung der Linsenstruktur tritt durch die Alterungsprozeese auf, d.h. die Linse wird «steif» und bewegt sich nicht mehr. Dies nennen wir Altersichtigkeit und korrigieren die fehlende Abkugelung der Linse durch entsprechende Lesegläser.

Beispiel einer Störung der Sehkraft durch grauen Star.
Die Lichtstrahlen werden in der Linse stark gestreut und erreichen durch Trübung der Medien die Netzhaut teilweise gar nicht mehr.
– Der graue Star ist, mit wenigen Ausnahmen, ein Beispiel für eine eher langsam fortschreitende Sehverschlechterung!

Hinter der Linse befindet sich der sogenannte Glaskörper. Dieser füllt das ganze Augeninnere aus und besteht aus einer sehr stark wasserhaltigen gallertigen Masse. Der Glaskörper verändert sich ebenfalls regelmässig im Laufe des Lebens und ist Altersveränderungen unterworfen. Sehr häufig entstehen durch diese Alterungsprozesse kleine optische Verdichtungen, die wir «mouches volantes» nennen, und welche als kleine schwarze Punkte oder Flecken in Erscheinung treten, die wir bei genügend Beleuchtung und oft vor hellen Flächen herumfliegen oder –schwimmen sehen. Diese Veränderung ist «normal».

Stellen sich innert Kürze ganz viele solche Flecken oder Trübungen ein und blitzt es dazu gar noch im Auge, so ist dies eine akute Veränderung, welche unbedingt der augenärztlichen Kontrolle bedarf. Es kann sich dabei um verschiedene Phänomene handeln, am häufigsten ist ein akuter Schrumpfungsprozess des Glaskörpers, oft verbunden mit Zug desselben an der Netzhaut, was zu Riss- oder Lochbildung und damit zu der gefürchteten Netzhautablösung führen kann.

Eine Netzhautablösung kann man operieren, ist aber auch heute noch gefährlich und kann zu bleibenden Schäden führen. Sie äussert sich nebst den Blitzen und Flecken durch einen zunehmenden Schatten von oben, unten oder seitlich.

Von der Netzhaut bis ins Hirn
Die Netzhaut ist eigentlich entwicklungsgeschichtlich bereits ein Stück Gehirn, es befinden sich darauf unter anderem pro Auge 120 Millionen Sehzellen. Diese übertragen den Lichteindruck in elektrische Impulse, welche sie über den Sehnerv (1 Mio. Nervenfasern) ins Gehirn weitervermitteln. Tatsächlich sehen tun wir also nicht mit den Augen, sondern mit der sogenannten Sehrinde, welche sich im Hinterkopf befindet. Gewisse Sehstörungen finden gar nicht im Auge, sondern im Gehirn statt, z.B. das klassische Augenflimmern bei Migräne.

Auch ein Hirnschlag oder Veränderungen durch excessiven Alkoholkonsum, durch Diabetes etc. führen entsprechend zu Sehstörungen verschiedener Ausprägung (z.B. Gesichtsfelddefekte, Sehen ohne Erkennen, und andere spannende Dinge). Natürlich kann eine Thrombose auch das Auge selber treffen, dann tritt durch die verminderte Durchblutung ein sofortiger Sehverlust auf. Dass kann von einem plötzlichen grossen Schatten bis zu total zappenduster gehen. Solche plötzlichen Sehverluste müssen unbedingt sofort fachärztlich abgeklärt werden. Dabei zählen manchmal Minuten bis maximal Stunden. Einen Arterienverschluss im Auge können wir heute wie einen akuten Herzinfarkt behandeln: Auf der Intensivstation wird durch hochpotente Medikamente versucht, den Thrombus, also das Gerinnsel, aufzulösen. Sind wir rechtzeitig und erfolgreich, sieht das Auge wieder.

Komplexes Geschehen
Zwangsläufig kann in so kurzer Zeit nur ein kleiner Abriss aller möglichen Erscheinungen am Auge zusammengefasst werden. Das visuelle System des Menschen ist ein äusserst komplexes Zusammenspiel vieler verschiedener Komponenten. Rund 60% aller Nervenfasern im Körper sind irgendwo mit dem Auge verschaltet. Dabei sind ganz verrückte Störungen dieses Systems möglich, es kann ein akutes Schielen auftreten mit Doppelbildern, es können Halluzinationen auftreten, hysterische Blindheit und vieles andere mehr, um nur einige Beispiele zu nennen.

Deshalb gilt die Regel, dass bei rascher Änderung der Seh- oder Brechkraft des oder der Augen unbedingt ein Augenarzt aufgesucht werden sollte, der entscheidet, ob es sich um einen normalen Vorgang handelt oder um etwas Schlimmeres, das behandelt werden muss.

Dieser Begriff taucht immer häufiger im Deutschsprachigen Raum auf. Leider gibt es darob ein wenig Verwirrung.

Theoretisch ist jedes sichtbare Schielen eine Winkelfehlsichtigkeit. Die Schulmedizin benutzt dafür aber lieber den Begriff Schielen oder Strabismus.

Interessanterweise besteht nur bei etwa 35% aller Individuen eine korrekte und einigermassen gleichmässige Zusammenarbeit beider Augen. Umgekehrt funktioniert das beidäugige System beim Menschen also in rund 65% aller Fälle nicht so ganz optimal. Das kann von einem leichten Ungleichgewicht über bestimmte Verkrampfungen bei Einstellbewegungen bis zur vollständigen Einäugigkeit gehen, d.h. die beiden Augen schauen überhaupt nicht miteinander, und manchmal «versauert» dabei sogar das eine noch und wird «faul» (Amblyopie).

Nach einer speziellen Lehrmeinung, die sich Mess-und Korrektionsmethode nach Hans-Joachim Haase (MKH) nennt, können in einem primär als geradeausschauend diagnostizierten Auge trotzdem die Sehstrahlen zwischen peripherem und zentralem Seheindruck unterschiedlich eintreffen. D.h. das Auge schaut aufgrund der sogenannten peripheren Verriegelung mit dem Zentrum nicht genau ins Zentrum, sondern ein wenig daneben. Dies nennen die Anhänger dieser Schulmeinung Winkelfehlsichtigkeit. Im Volksgebraucht wird gerne auch vom versteckten Schielen gesprochen, da man dem Auge ja eben nicht ansieht, dass es offenbar nicht genau zentral fixieren kann.

Das versteckte Schielen existiert auch im Schulmedizinischen Sprachgebrauch, es bedeutet aber dort ein bisschen etwas anderes, nämlich «lediglich», dass die Augen nicht miteinander arbeiten, dass man es aber nicht sieht.

Die MKH ist nach wie vor stark umstritten. Freilich können entsprechende Korrekturen sehr schöne Erfolge bringen, allerdings wissen wir häufig nicht, ob eine andere Methode nicht zum gleichen oder einem ähnlichen Erfolg geführt hätte. Das Hauptproblem der Prismenkorrekturen, welche bei einer Winkelfehlsichtigkeit nach MKH durchgeführt wird, besteht darin, dass diese Prismen oft wiederholt verstärkt werden müssen, was nicht nur zu sehr unschönen Brillen, sondern auch oft zu einem schliesslich manifesten, also sichtbaren (und nicht mehr versteckten) Schielen führt. Ein solches Schielen muss dann oft operiert werden, was allerdings häufig die ursprünglichen Beschwerden doch wieder nicht beseitigt.

Wissenschaftlich betrachtet müssen wir zugeben, dass wir eigentlich noch nicht so genau wissen, was wir mit der MKH und mit anderen Methoden ganz genau messen, und dass wir uns nach wie vor in einer Grauzone bewegen, was das Wissen über die genauen Zusammenhänge der Beschwerden bei sogenannter Winkelfehlsichtigkeit angeht.
Mit Sicherheit ist es so, dass die Messmethode nach MKH bestimmte Messfehler und Ungenauigkeiten aufweist und dass sie nicht alle Sehfehler am Auge erfassen kann, weshalb es eben trotzdem wichtig ist, dass ein Augenarzt mal überprüft, ob nicht sonstige andere versteckte Fehler im System oder Organ stecken.

Es ist daher empfehlenswert, bei der Diagnose eines versteckten Schielens auf jeden Fall den Rat eines guten Augenarztes beizuziehen und eine eventuelle Therapie in gemeinsamer Absprache zu planen.

Ueber die klassischen Behandlungsmethoden des Schielens und die orthoptischen Massnahmen wie z.B. Pflaster (auf die Brille, nicht unbedingt auf’s Auge) und «Stärkung» des sehschwachen Auges kann man besonders im Internet recht wirres Zeug lesen. Vieles stimmt in den gemachten Aussagen nicht oder beruht auf Unwissen. So gibt es z.B. seit geraumer Zeit Studien, welche den Beweis der Notwendigkeit und des Sinnes einer Amblyopiebehandlung erbracht haben.

Obwohl von Seiten des Verbandes, welcher die MKH massiv unterstützt und dessen Verbreitung progagiert (IVBV), immer behauptet wird, er sei neutral und nur an der fachwissenschaftlichen Untermauerung dieser genialen Methode interessiert, zeigt sich doch immer wieder, dass dies nicht ganz stimmt. Erstens konnte noch immer nicht gezeigt werden, was genau wir messen, denn 95% aller Probanden geben unter MKH eine Winkelfehlsichtigkeit an, auch wenn sie keinerlei Beschwerden haben (eine Messmethode also, die uns viele falsch Positive liefert), zweitens wird auch von Seiten des IVBV immer wieder mal etwas Falsches behauptet (wie man sich gerne in diesen Streitereien gegenseitig Ungenauigkeiten vorwirft). So wird immer behauptet, die Messmethode nach MKH bestehe aus einer natürlichen Messtechnik, wohingegen die übliche Augenglasbestimmung ein sehr unnatürlicher Vorgang sei, was die späteren Probleme beim Tragen der Brille verursache. Diese Aussage stimmt so sicherlich nicht. Erstens gibt es viele weitere Gründe für Glasunverträglichkeiten, zweitens ist die MKH definitiv keine «natürliche» Messmethode. Auch hier wird im Ueberkontrast (beleuchtetes Testfeld) gearbeitet, und ich würde gerne mal wissen, was am Vorhalten von polarisierten Filtern vor beide Augen eigentlich noch natürlich sein soll!?

Mehr Informationen über Winkelfehlsichtigkeit und MKH erhalten sie unter dem Punkt Leasthenie und Auge.